복지대상자 [				해산급여				] 지원 신청서					처리기간 4일
				장제급여
신청인	성 명			주민등록번호						급여 대상자와의관계
				(외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	전화번호			휴대전화					전자우편
지급계좌	금융기관명			예금주					계좌번호
해산자	성명			주민등록번호
				(외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일	년 월 일						해산원인	출산 사산
								해산인원	( ) 명
사망자	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일	년 월 일						사망원인
통지방법	전자우편(E-mail) 문자메시지서비스(SMS) 서면 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인:											(서명 또는 인)
특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장
구비서류	1. 해산급여 신청자
	- 출생신고서		(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음)
	- 사산시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서
	2. 장제급여 신청자
	- 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서					(주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음)
	- 실제 장례 실시 여부 확인서류 (사체의 검인․운반․화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등)
유의사항	해산․장제급여 지원신청으로 출생․사망신고를 갈음할 수 없으므로, 출생․사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생․사망신고를 해주시기 바랍니다.

귀하

210mm X 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))