[제18호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] ＜개정 2015.8.31.＞
사회서비스 제공자	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
※ 아래의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
① 신고인 (대표자)	성명(법인･단체의 대표자)	생년월일
법인･단체명	전화번호
주소
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
③ 폐업일･휴업기간 (예정일･예정기간)	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
④ 폐업･휴업 사유
⑤ 연락처 (폐업･휴업 후)	성명	주소
전화번호	휴대전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업･휴업을 결의한 이사회의 회의록 사본(법인만 제출합니다) 1부 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 사회서비스 제공자 등록증(폐업하는 경우에만 제출합니다)
작성방법
① 신고인(대표자)의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 주소 및 전화번호를 적습니다. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 사회서비스 제공자 등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다. ③ 폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ④ 폐업하거나 휴업하려는 사유를 적습니다. ⑤ 폐업 또는 휴업 후의 연락처(성명, 주소, 전화번호 및 휴대전화번호)를 적습니다.
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신고인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제19호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료	[ ]이 관 [ ]자체보관	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	3일
① 신청인	성명(법인･단체의 대표자)	생년월일
법인･단체명	전화번호
주소
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
페업일		휴업기간
③ 자체보관 계획
보관기간
보관장소
보관책임자	성명	전화번호
④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수
구분	이관-( )명( )매, 망실 및 훼손-( )명 ( )매
년도	년도	년도	년도	년도
1. 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류
2. 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료
3. 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료
4. 그 밖에 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류
5. 제1호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서
⑤ 사회서비스 제공자료의 인계･인수
구 분	인계자	인수자	비 고
성 명
전화번호
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조제5항 및 제7항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자료 [ ] 이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부 서류	1. 사회서비스 제공자료 이관 목록표 1부(부표 1) 2. 사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부(부표 2) 3. 자체보관계획서 1부(사회서비스 제공자료를 직접 보관하려는 경우로만 한정합니다)									수수료 없 음
주) 시장･군수･구청장은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 망실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우에는 별지 제6호의2서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한, 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작성방법 및 유의사항
<작성방법> 1. 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. ① 신청인의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 전화번호 및 주소를 적습니다. 3. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 등록번호, 전화번호 및 소재지, 폐업일 또는 휴업기간을 적습니다. 4. ③ 자체보관을 신청하는 경우에는 휴업기간 동안의 보관책임자(대표자 또는 관리책임자)를 적습니다. <유의사항> ※ 시장･군수･구청장에게 사회서비스 제공자료의 이관을 신청하는 경우, 실제로 이관되는 자료의 수량이 “④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량”에 기재된 사항과 일치하여야 합니다.
처리절차
신청서 작성		□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인			처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)

[제20호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표 1] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류	⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매	명/ 매	개
연번	사업명	성명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다) 1. 총계란에만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 호(①,②,③,④)를 표기합니다. 예) 사회서비스 제공 계약과 관련되는 부분인 경우에는 ①에 표기

[제21호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표 2] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 ( 년도)
구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류	⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매	명/ 매	개
연번	사업명	성명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다) 1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(①,②,③,④)를 표기합니다. 예) 사회서비스 제공 계약과 관련되는 부분인 경우에는 ①에 표기

[제22호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 지위승계 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
승계하는 사람	성명(법인･단체의 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	법인등록번호
주소	전화번호
승계받는 사람	성명(법인･단체의 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	법인등록번호
주소	전화번호
사회서비스 제공자	기관명		기관장
서비스 종류	(세부 사업명: )	등록번호
소재지		전화번호
승계일		승계 사유	［ ］영업 양도･양수 ［ ］상속 ［ ］그 밖의 사유( )
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 지위를 승계한 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 사회서비스 제공자 등록증 2. 다음의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도･양수의 경우: 양도･양수 계약서 사본 등 양도･양수 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 나. 상속의 경우:「가족관계의 등록 등에 관한 법률」제15조제1항제1호에 따른 가족관계 증명서와 상속 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 그 밖의 경우: 지위승계 사유별로 해당 사실을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	결격사유 등 검토	□	결 재	□	등록증 발급
신고인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용고지 및 가중처분 대상기관 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제23조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 행정처분을 받았다는 사실과 행정처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
			처분받은 일자	행정처분 내용		행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
			적발일자	「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 ‘처분받은 일자’란에 “없음”이라고 적어 넣어야 합니다. 2) 양도･양수신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 란을 보완하도록 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제22조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인					성명		(서명 또는 인)
					주소
양수인					성명		(서명 또는 인)
					주소