[제12호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] ＜개정 2020.3.10.＞
사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스 종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인･단체는 대표자)					주민등록번호
		법인･단체명					법인등록번호
		주소					전화번호
③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비･비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	1. ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2. ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
동의서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류･내용, 인력, 시설･장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고, 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제29조에 따른 한국사회보장정보원(이하 “한국사회보장정보원”이라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 한국사회보장정보원에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 한국사회보장정보원에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다. * ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. 법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다. ③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다. ④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다. ⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다. * 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. 단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다. ⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다. ⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다. ⑧･⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다. ⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(시･군･구)
	신청서 작성				▶	접 수
								▼
						서면 심사 및 실제 조사
								▼
						검토 및 결재
								▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

(3쪽 중 제3쪽)
지역사회서비스(세부사업명: ) 개요서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다.
작성기준	[ ] 1회당 [ ] 1인당 [ ] 그 밖의 기준 ( )
서비스 제공내용	기본서비스
	부가서비스
서비스 단가 및 산출근거	구분	단가	산출근거
	기본서비스
	부가서비스
서비스 제공주기 및 시간	[ ] 월 ( )회, 회당 ( )분 [ ] 주 ( )회, 회당 ( )분		서비스 제공기간

[제13호 서식]

(       서비스명       ) 운영 계획서

1. 기관 및 사업 개요

기관명			사업자등록번호
제공기관 장
사 업 명			사업코드
제공기관 유형	영리 / 비영리		바우처사업시작연도
서비스제공지역	○ 시･도:	○ 시･군･구: ※ 사업을 수행하고자 하는 시･군･구를 모두 명시 ex) 종로구, 중구, 은평구, 노원구 .

※ 기관유형은 해당란에 √ 표기

2. 인력확보 및 4대보험 가입

○ 제공기관의 장(대표자) :

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부 (법인인 경우):

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 관리책임자 : 00명

성명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	역할	경력 및 자격

○ 제공인력 : 00명

채용인원					추가 채용 계획
고용형태 근무시간	소계	정규직	비정 규직	개인 사업자	고용형태 근무시간	소계	정규직	비정 규직	개인 사업자
소계					소계
월 40시간 미만					월 40시간 미만
월 40시간 이상 ∼60시간 미만					월 40시간 이상 ∼60시간 미만
월 60시간 이상					월 60시간 이상

- 제공인력 자격･경력 현황

성명	생년월일	근로계약 체결 여부	필수 인력 여부*	자격증 보유현황 (참여사업 자격기준 해당자격만 기재)				학력사항 (자격기준 해당사항만 기재)			경력사항
				자격증명칭	발급 기관명	발급 연월일	국가자격/공인자격/등록자격*	학교	학과 및 학위**	졸업 연월일	근무지	근무 기간	업무 내용
		○	○
		×	×

* 국가자격증, 공인 민간자격증, 등록 민간자격증 중 택일하여 기재

** 학위는 전문학사/학사/석사/박사를 구분하여 기재

3. 시설확보 현황

○ 서비스 유형 : □ 재가방문형 □ 집단활동형 □ 기관방문형

구분	면적	자가	임차	소재지 주소
사무실
서비스전용면적 (33㎡이상)

추가확보 시설	사용조건	시설관리 기본정보
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처

[작성방법]

- 구  분 : (사무실) 모든 서비스유형 작성, (전용면적) 기관방문형인 경우에만 작성

- 전용면적 : 자가나 임차 시 작성 / 소재지별로 구분하여 작성 / 임대차계약서, 평면도 등 증빙서류 제출

- 추가확보시설 : 학교, 사회복지기관 등 활용 시 작성

･ 기관장 직인 포함된 증빙서류 제출 필수

･ 시설관리 기본정보(기관명, 소재지, 담당자명, 연락처 기록)만 제출하되, 이용하고 있는 추가확보시설 전체목록을 제출

4. 장비 확보현황

구분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기* (보유/계획)	사무집기
확보여부					/

* 보유하고 있는 단말기가 없는 경우 보유계획 작성(또는 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	소재지	역 할	연락처

* 협약서 첨부

6. 기타(지자체 요구 사항)

[제14호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] ＜개정 2015.8.31.＞
사회서비스 제공자 등록대장
							(앞쪽)
사회서비스 제공자	기관명				사업자등록번호(고유번호)
	서비스 종류		등록 신청일		등록 결정일
	소재지
	폐업일				폐업 사유
신청인 (대표자)	성명(법인･단체의 경우 대표자)				주민등록번호
	법인･단체명				법인등록번호
	전화번호		팩스번호		전자우편주소
	주소
시설	시설 면적
설비	사무실			설비･비품
자격	기관장	성명		자격		경력
	관리책임자	성명		자격		경력
인력	제공인력 명
비고
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
변경사항
연 월 일	구 분 (변경내용)	세부 변경내용	신청인	기록자 □

[제15호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] ＜개정 2015.8.31.＞

등록번호 제     호

사회서비스 제공자 등록증

1. 기관명 :

2. 서비스 종류:                         (세부사업명:             )

3. 법인･단체명:

4. 대표자 성명:

5. 기관장 성명:

6. 소재지:

7. 사업자등록번호(또는 고유번호):

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자로 등록되었음을 확인합니다.

년         월         일

시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]

[제16호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서
접수번호		접수일		처리기간	20일
사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
소재지	등록번호
전화번호	팩스번호	전자우편주소
신청인	성명(법인･단체는 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	전화번호
변경신청 내용	변경신청할 등록사항	변경 전	변경 후
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다) 1부 2. 사회서비스 제공자 등록증	수수료 없음
작성방법
* 변경신청할 등록사항은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별지 제1호서식에 따른 등록사항입니다. ① 서비스 종류 ② 신청인(대표자): 성명(법인･단체는 대표자), 주민등록번호, 법인･단체명, 법인등록번호, 주소, 전화번호 ③ 기관명, 사업자등록번호(고유번호) 소재지: 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소 ⑤ 설립구분 ⑥ 시설기준: 시설면적, 설비･비품 ⑦ 인력기준: 기관장 및 관리책임자 수, 제공인력 수 ⑧ 기관장: 성명, 자격, 경력 ⑨ 관리책임자: 성명, 자격, 경력 ⑩ 지급계좌: 예금주, 은행명, 계좌번호
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 재발급 * 등록증 기재사항 변경시	□	등록증 수령 * 등록증 기재사항 변경시
신청인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제17호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
제공자	기관명	사업자등록번호
신청인 (대표자)	성명(또는 법인명)	주민등록번호(법인등록번호)
주소	전화번호
신청내용	등록번호	등록일
재발급 신청 사유 ［ ］분실 ［ ］훼손
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제7항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	사회서비스 제공자 등록증(손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서면심사	□	검토 및 결재	□	등록증 재발급	□	등록증 수령
신청인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]