(제29호 서식)  재가한센인생계비 지원 제공 신청서

[별지 제1호서식]	[1 면]
재가한센인생계비 지원 제공 신청서	처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 기존신청
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화 번호
주소		휴대 전화
전자 우편
배우자	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부 (미동거 사유)	연락처 (휴대전화 등)
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
1) 해당자에 한함
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	비고(사유)2)
통지방법	□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
2) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재
신청시 구비서식	추가제출서류
신청서	주민등록등본 개인정보 수집이용 및 제공동의서 소득재산신고서 소득재산정보 제공 동의서 통장계좌번호 사본 1부	신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류)
제출하는 곳	관할 보건소
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]
유의사항	확인 (체크)
1. 보장 처리기한은 30일(60일까지 연장 가능) 이내입니다.	□
2. 이 신청에 따라 생계비를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득‧재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 생계비는 환수 될 수 있으며, 벌금, 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	□
3. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다. (※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)	□
4. 재가한센인생계비 지원 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.	□
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인하며, 재가한센인생계비를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제30호 서식)  개인정보 수집이용 및 제공 동의서

개인정보 수집이용 및 제공 동의서

성     명

주     소

연 락 처

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(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시 ․ 도 및 시 ․ 군 ․ 구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리)

- 재가한센인생계비지원사업 정책에 필요한 경우 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰번호)

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□ 동의함

□ 동의하지 않음

※ 뒷면에 계속됩니다.

4. 개인정보 제3자 제공 내역

재가한센인생계비지원사업 등록 개인정보 제3자 제공 동의

1. 개인정보를 제공받는 자	2. 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	3. 제공하는 개인정보의 항목	4. 제공받는 자의 보유 및 이용 기간
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□ 동의함

□ 동의하지 않음

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년        월        일

동의인 :                (서명 또는 인)

(               ) 특별자치시장ㆍ 특별도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하