HIV 진료비 청구서(신청인용)
접수보건소명					접수일자
신청인1)	성명				생년월일
	연락처				주소
	은행명		계좌번호					예금주
청구금액2)	금 원
위와 같이 청구합니다.
년 월 일
				신청인					(서명 또는 인)
대구광역시서구보건소장 귀하
제출 서류
구비서류		의료기관이 발행한 영수증 원본 각 1부								□
		2. 본인명의 통장 사본 1부								□
※ 구비서류는 우편 등기로 제출해주시기 바랍니다. (보내실 곳 : 대구 서구 국채보상로 257, 서구보건소 4층 HIV 담당자 앞)
작성방법
1) 지원대상자 기준으로 작성해주세요, 2) 청구금액은 공란으로 비워두세요.