난임부부 시술비 지원사업

위 임 장
본인 (위임자,신청인)	성명	생년월일
	전화번호	휴대전화
	주소
수임자 (대리신청인)	성명	생년월일
	위임자(신청인)와의 관계
	전화번호	휴대전화
	주소
본인(위임자)은 「모자보건법」,「모자보건사업 지침」에 따른 지원결정통지서 발급 신청 등에 관한 일체를 수임자에게 위임합니다. 년 월 일 본인(위임자) : (서명 또는 인) 수임자 : (서명 또는 인)