폐보도블록 무상나눔 신청서

신 청 인
연 락 처
사용장소	상세주소 작성
내 용	필요 수량	“예시” 1) 가로 000m x 세로 000m 2) 면적 000m2 3) 000장 등
	사용 용도	“예시” 마당포장용, 농로보수용 등
사용장소 현장사진

※ 참고사항

1. 신청서 제출 후 폐보도블록 수령 시 신청인이 차량 및 운반 부담(필요시 지게차 비용 포함)

2. 폐보도블록 발생 시 신청접수 순서대로 연락 및 배부

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처	연락 회신	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의	√		미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	수집목적	항목	보유기간
관련 사업장	폐보도블록 나눔 관련 연락 회신	성명, 연락처	1년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의	√		미동의

20   년     월     일

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