위   임   장

위임하는 사람 (발주자)

성    명 :                   (인)  연락처 :

생년월일 :

주    소 :

위임받는 사람

위임자와의 관계 : 설계, 시공, 감리, 기타(              )

성    명 :                   (인)  연락처 :

생년월일 :

주    소 :

정보통신공사의 (사용전검사 신청) 및 (필증 수령)에 대하여

그 권한을 위임합니다.

20  년  월  일

대구광역시 서구청장 귀하

※ 유 의 사 항

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우,

형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위.변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.