【붙임 1】

소규모 공중이용시설 장애인 편의시설 설치 신청(동의)서
신 청 인	성 명		생년월일
	주 소	(연락처: )
	시설과의 관계	□ 건물주 □ 영업주
대상시설	상호명		업 종
	소재지
설치희망 편의시설	□ 간이 경사로 □ 화장실 손잡이 □ 점자블럭 □ 기 타( )
동의사항	무상 설치된 시설을 타인에게 이전 불가임.				□여 □부
	설치된 시설의 유지관리 등 관리감독 책임을 다한다.				□여 □부
2023년도 소규모 공중이용시설의 장애인 편의시설 설치 지원사업을 신청하오니 지원하여 주시기 바랍니다. 2023년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 건물주: (서명 또는 인) 대구광역시 서구청장 귀하
신청인 유의사항	사업장 현장 확인 및 공사 시 적극적인 협조 설치 시설에 대한 유지‧관리 철저

【붙임 2】

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용‧ 제공

○ 수집출처: 대구광역시 서구청 사회복지과  (연락처: 663-2623 )

○ 이용목적: 소규모 공중이용시설 장애인 편의시설 설치 신청 및 사업수행

○ 수집하는 개인정보 항목: 이름/생년월일/주소/연락처/기타사항 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 동의일로부터 3년간

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공

수집하는 기본 개인정보 항목	이름/생년월일/주소/연락처/기타사항 등
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 소규모 공중이용시설 장애인 편의시설 설치 지원을 받을 수 없습니다.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □                  동의하지 않음 □

■ 개인정보 목적 외 이용 및 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	구‧군청 (사업수행)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	소규모 공중이용시설 장애인 편의시설 설치사업 추진
제공되는 개인정보 항목	이름/생년월일/주소/연락처/기타사항 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	구‧군청 사업진행자 개인정보보관 동의일로부터 3년간
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀 하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 소규모 공중이용시설 장애인 편의시설 설치 지원을 받을 수 없습니다.

목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의함 □                  동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2023년      월      일

동의자:                  (인)