주민이 기획하는 배달강좌‘5인의 학습디자인’프로그램 신청서
대표자 인적 사항	성 명				연락처
	거주지 (주민등록상)				출생연도
신청 내용	신청 강좌	우선순위(예시) 1) 요가 2) 영어회화
	신청 동기	신청 강좌를 배우고자 하는 목표와 의지가 명확히 드러나게 작성
	강의 시간대	요일 / 시간 / 총 회
	강의 장소	건물명, 주소 구체적으로 기입 요망
	신청 경로	□ 서구광장 소식지 □ 인터넷홈페이지 □ SNS(카카오톡, 밴드 등) □ 구 홈페이지 게시판 □ 지인(가족, 이웃 등)
	학습자 수	총 ○○명 *5명 이상 신청가능
		성 명	거주지	출생연도		성 명		거주지	출생연도
		현 빈	서구	1977
		손예진	서구	1980
◉ 개인정보 수집·이용에 대한 공지사항 ▸ 개인정보 수집·이용 목적 : 서구 평생교육 프로그램 참여 수강생 관리 및 기타 안내 ▸ 수집항목 : 신청인 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 직업 등 ▸ 보유 이용기간 : 해당프로그램 종료 시 까지 ▸ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 해당 평생교육 프로그램 참가신청이 제한될 수 있음을 알려드립니다. ◉ 위의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. yes ☐ no ☐
◉ 신청서 제출후, 사업 담당자와 통화 후 강의 일정이 확정됩니다.
서구『5인의 학습디자인 지원사업』프로그램을 신청하며, 사업을 수행할 경우 사업의 목적과 취지에 부합하도록 성실하게 참여하고 운영하겠습니다. 2022년 월 일 신청자 대표 (서명) 대구광역시 서구청장 귀하

[붙임 1] 신청서