보험료 등 정산서

1. 공  사  명 :

2. 정 산 내 역

(단위:원)

보험료 등	계상보험료 등 (A)	집행금액 (B)	정산금액 (C=A-B)	비고
합계

상기 보험료 등에 대하여 「지방자치단체 입찰 및 계약집행기준 제1장 제9절 공사의 보험료 사후정산 등」 및 「건설산업기본법」제22조 및 같은법 시행령 제26조의2 규정에 의거 위와 같이 정산합니다.

20   년      월      일

주  소 :

상  호 :

대표자 :            (인)

보험료 등 미집행 사유서

■ 공 사 명 :

■ 계약금액 :

■ 계약연월일 :

■ 착공연월일 :

■ 준공(예정)일 :

■ 미집행 사유 : 상기 공사는 월 기준 8일 이상 일용근로자를 채용하지 않고, 자체 인력으로 추진함에 따라 (건강,연금)보험료를 사업장별로 분리 납부하지 않았음을 확인합니다.

20   년      월      일

주  소 :

상  호 :

대표자 :            (인)