보험료 등 미집행 사유서

■ 공 사 명 :

■ 계약금액 :

■ 계약연월일 :

■ 착공연월일 :

■ 준공(예정)일 :

■ 미집행 사유 : 상기 공사는 월 기준 8일 이상 일용근로자를 채용하지 않고, 자체 인력으로 추진함에 따라 보험(건강,연금)을 사업장별로 분리 납부하지 않았음을 확인합니다.

20   년      월      일

주  소 :

상  호 :

대표자 :            (인)