건강진단결과서 대리수령 위임장 (단체)
< 발급대상자(위임자) >
성명			생년월일					(서명 또는 인)
성명			생년월일					(서명 또는 인)
성명			생년월일					(서명 또는 인)
성명			생년월일					(서명 또는 인)
성명			생년월일					(서명 또는 인)
성명			생년월일					(서명 또는 인)
< 대리수령인 >
성명						생년월일 (외국인등록번호)
연락처						위임자와의 관계
상기 본인(발급대상자)은 위의 수령인에게 건강진단결과서 대리수령을 위임합니다.
년 월 일
대구광역시 서구 보건소장					귀하
안내 및 유의사항
○ 위임장과 함께 발급대상자(위임자) 및 대리수령인 본인임을 확인할 수 있는 서류(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)를 담당 공무원에게 제시하여야 합니다.

건강진단결과서 대리수령 위임장 (단체)
< 발급대상자(위임자) >
성명			생년월일					(서명 또는 인)
성명			생년월일					(서명 또는 인)
성명			생년월일					(서명 또는 인)
성명			생년월일					(서명 또는 인)
성명			생년월일					(서명 또는 인)
성명			생년월일					(서명 또는 인)
< 대리수령인 >
성명						생년월일 (외국인등록번호)
연락처						위임자와의 관계
상기 본인(발급대상자)은 위의 수령인에게 건강진단결과서 대리수령을 위임합니다.
년 월 일
대구광역시 서구 보건소장					귀하
안내 및 유의사항
○ 위임장과 함께 발급대상자(위임자) 및 대리수령인 본인임을 확인할 수 있는 서류(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)를 담당 공무원에게 제시하여야 합니다.