(붙임 1)

모범음식점 지정 신청서
업 소 명
대 표 자		주민등록번호
영 업 형 태		전 화 번 호
업 소 소 재 지
주 된 음 식 의 종 류
식품위생법 시행규칙 제43조의 규정에 의한 모범음식점 지정을 신청 합니다. 200 년 월 일 신 청 인 : (인) 대구광역시 서구청장 귀하