대표자 및 임원명단

직 위	성명(한글)	주민등록번호	등록기준지(본적지)	비 고
	한 자
			주 소 지(주민등록상 주소지)
대표이사

※ 건설업의 등록을 받은자가 건설산업기본법 제13조 제1항 각호의 1의 사유에 해당하게 되는 때에는 같은 조 제2항의 규정에 의거 등록은 그 효력을 잃으며, 법인의 경우 임원 중 위 사유에 해당하는 자가 있는 때에는 그 임원을 바꾸어 선임하여야 함.

년   월   일

확인자  상 호 :

대표자  성 명 :          (인)