< 서식 1>

발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모 신청서
사 업 기 관 명
주 소						전화번호
						팩스번호
사업기관 대표자성명			사업자등록번호			법인 관련	법인명 :
							등록일
전담관리자	성명 : (전화 )		확보된 돌보미		명		법인 성격	□ 공공 □ 비영리 □ 민간
지급계좌	예금주(사업기관 대표)			은행명		계좌번호
상기와 같이 2017년 발달장애인 가족휴식지원사업 수행기관에 공모 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 대구광역시장 귀하
※ 구비서류 (각 10부) 1. 사업계획서 1부. 2. 법인등록증 또는 법인등기부등본 사본 1부. 3. 기타 선정기준 관련 증빙자료 1부.

<서식 2>

발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 사업계획서

□ 사업 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 사업운영실적 및 운영방안

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시

*  서비스 제공을 위한 서비스 제공인력 및 직원 현황, 조직 내역, 기타 시설 및 관련 장비   운용 현황 등

□ 사업추진계획

- 프로그램별, 테마별, 세부추진계획  ☞ 서비스 제공내용, 서비스 단가 산출 근거 등

일정(시간)	추진단위(항목)	세부추진내용
～	○	○

※ 가족캠프(기본)외 선택프로그램 중 1개 이상

프로그램		참가대상	발달장애인 참여	특징
힐링캠프	가족캠프 (기본)	발달장애 가족	참여	• 발달장애인 프로그램 • 가족(발달장애인 외) 참여 프로그램 • 가족 프로그램
	인식개선 캠프 (선택)	발달장애 가족 및 비장애 가족	참여	• 부모 프로그램, • 자녀 프로그램, • 가족 프로그램
	동료상담 캠프 (선택)	발달장애인 및 부모	선택	• 휴식 제공 프로그램, • 동료상담 프로그램 • 발달장애인 프로그램
테마여행 (선택)		발달장애 가족	참여	• 제공기관 여행 계획 및 모집 • 정해진 일정에 따른 여행 실시

- 참여자모집, 홍보, 평가 등 계획 : 참여자 안전관리 계획 필수

□ 예산집행계획

지 출 항 목		총 사 업 비 (단위:원)				산 출 내 역	비 고
		계 (A+B+C)	보조금 (A)	기관부담 (B)	참가자 부담(C)
총 계
가족 캠프	소 계
	캠프비	<예시>				00명× 원 = 원
	돌보미수당					00명× 원 = 원
	관리비					00원× 회 = 원
인식 개선 캠프
동료 상담
테마 여행

□ 사업관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

□ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

<서식 3>

사업수행기관 현황

주 소 및 연 락 처	(우편번호 )
	○ 전화번호 : ○ 사업담당자 성명 : ○ FAX : ○ E-Mail : ○ 인터넷 홈페이지 :
설립목적	○
단체(기관) 연혁	○(예시) '91.11. 8 ○○○ 창립 ○(예시) '98. 6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 / 비영리민간단체등록허가 등
인력현황	○ 대표자 : 공동대표인 경우 모두기재 ○ 센터회원수 :										○ 사업수행기관 직원수 : 명
사업수행기관 조직도
		※ 작성예시							대표/회장
									운영위원회
									사무국장				?
2017 예산현황	○ 예산총액 : 천원 - 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %) 정부보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
2016 주요사업 내용	○ ○ ○
2017 주요사업 계획	○ ○ ○

<서식 4>

서  약  서

□ 법인‧단체명 :

□ 소 재 지 :

□ 대 표 자 :

□ 생년월일 :

본인(법인, 단체)은 『2017 발달장애인 가족휴식지원사업』 수행기관 선정과 관련하여 제출한 제반사항의 서류는 사실과 틀림이 없으며, 만약 제출한 서류가 허위로 확인될 경우 수행기관 선정 취소 등 이에 관한 모든 책임을 질것이며, 심사에 탈락되거나 취소되어도 어떠한 이의제기도 하지 않을 것임을 서약합니다.

2017년    월     일

신청단체명 :                       (직인)

대  표  자 :                         (인)

대구광역시장 귀하