(서식1)

최중증장애인 야간순회방문서비스 수행기관 신청서

신 청 법 인․ 또는 단 체	법인(단체)명	(대표자 : )
	법인(단체) 등록사항	◦ 등록부처(시․도) : <등록번호 : > ◦ 등록(허가)일 : ※ 등록증(또는 설립허가증)과 일치할 것
	활동지원 기관	◦ 활동지원기관번호 : ◦ 지정일자 :
	주 소	□□□-□□□		전화번호 (FAX)		( )
	담 당 자	(직위 )		연 락 처 (E-mail)		( )
운영주체 구분		사회복지법인( ), 사단법인( ), 비영리민간단체( ), 기타 ( )
사 업 명		최중증장애인 야간순회방문서비스 지원사업
사업개요		* 작성예시 : 간략하게 요약 기재 □ 사업기간 : □ 사업대상 : □ 사업내용 : - -
총 사 업 비		천원	보 조 금		천원( %)
			자 부 담		천원( %)
			기타(후원금 등)		천원( %)
위와 같이 『대구광역시 중증장애인 자립생활가정』운영기관으로 신청하며, 첨부서류는 사실과 같음을 확인합니다. 2017년 월 일 신청법인(단체)명 (직 인) 대구광역시장 귀하
첨부서류 (각 10부) 1. 신청기관 현황 (서식 2, 주요사업실적 서식 2-1 포함) 2. 사업계획서 (서식 3) 3. 사업신청 취지서 (서식 4) 4. 확약서(작성자 사무국장 및 확인자 대표자의 실인, 직인 날인) (서식 5) 5. 법인 또는 단체임을 증명할 수 있는 서류(법인설립허가증 또는 비영리민간단체등록증 등 사본) 6. 법인/단체 대표 및 사무국장 이력서(사진포함) 및 경력(자격)증명서 7. 장애인 활동지원기관 등록증(사본) ※ 소정양식과 다른 신청서는 접수하지 않으며 제출된 서류는 되돌려 드리지 않습니다.

[서식 2]

신청기관(법인·단체) 현황

□ 법인(단체) 개요

○ 명  칭 :                             (대표자 성명         )

○ 설립허가 또는 단체등록 일자 :

○ 소재지 :

○ 담당자 성명 :

○ 연 락 처 : 전화            팩스

○ 인터넷 홈페이지 :

□ 설립목적 및 주요사업(정관, 회칙상)

○ 설립목적

○ 주요사업

□ 법인(단체) 연혁

○ (예시) '91.11. 8  ○○○ 창립

○ (예시) '98. 6.15  ○○○○ 사단법인 설립허가 / 비영리민간단체등록허가 등

□ 최근 2년간 사업실적

○ 장애인 복지관련 사업 운영실적

(단위: 백만원)

사 업 명	운영기간	사업비				비 고
		계	보조금	자부담	기타
	2015년
	2016년
	2015년
	2016년

※ 연도별, 사업별 세부 주요 내용 및 실적(활동지원사업 포함)은 [서식 3]에서 작성

□ 인력현황

○ 대표자 인적사항

직 위	성 명	생년월일	성별	주요경력
				국가자격증 소유여부 포함

○ 주요 임원(이사, 운영위원 등) 인적사항

소속	직 위	성 명	생년월일	성 별	주요경력

○ 직원 현황

- 직 원 수 : 상근  명(유급 : 명,  무급 : 명)

- 연간 급여총액 :    천원(1인당 월평균 급여 :  천원)

- 직원 급여재원 : 보조금      %,     바우처수익금   %,     기타    %

- 직원별 주요 업무내용

성 명	생년월일	성별	자격증 유무	주요업무	비 고
			국가자격증만 해당

* 비고란에는 장애여부, 장애유형 및 등급을 기재

□ 법인(단체) 조직도

□ 법인(단체) 운영재원
								(단위 : 천원)
	세 입						세 출
	구분		내 역				구분	내 역
			2015년(결산)		2016년(결산)			2015년(결산)	2016년(결산)
	계						계
	국비보조금						사무비
	지자체보조금						재산조성비
	자 부 담						사업비
	사업수입						예비비
	기타수입						기타비

□ 사무실 현황(면적 :       ㎡)

	입 주 형 태				사 용 방 법
	소 유	임 대			단독사용	공동사용
	명 의	기 간	임대료	명 의
			보증금 : 월 세 :
			보증금 : 월 세 :
∙ 공동사용 단체명(해당 단체만 기재) :

□ 재정상태

○ 자산현황 :

(단위 : 천원)

구 분		소재지	규모	자산가치	비 고
계
고정	부동산
	차량			차량가액	연식,차종, 차량명의 등
유동	예 금

○ 수익사업 :

○ 부채현황 :

□ 2015～2016년 대구시 및 구․군 지도점검 결과

점검일	점검 주체	대상 기관	사업명	지적사항 (내용)	처분 사항	조치결과	비고

* 개조식으로 작성하되 개요 위주로 간단명료하게 작성(활동지원사업 제외)

□ 특기사항

○

(서식2-1)

주 요 사 업 실 적

※주요사업실적은  5페이지 이내로 작성할 것

1. 활동지원기관 사업추진 현황(최근 3년)

연도별	장애인활동지원 (시비 추가지원사업 포함)				비고
	활동지원 이용 장애인 수(전체)	활동지원 1등급 이용 장애인 수	등록 활동 보조인 수	세출예산 (결산기준)
2014	명	명	명	천원
2015	명	명	명	천원
2016	명	명	명	천원

□ 활동지원사업(주요 추진실적 및 내용)

2. 활동지원 이외 사업추진 실적(2015 ~ 2016년)

□ 사업명

○ 사업기간

○ 사 업 비 :  천원(국비  , 시비  , 자부담  , 기타  )

○ 사업내용

○ 사업실적

□ 사업명

○ 사업기간

○ 사 업 비 :  천원(국비  , 시비  , 자부담  , 기타  )

○ 사업내용

○ 사업실적

3. 보건복지부 활동지원기관 평가 결과(‘14년 ~ ’16년)

평가연월일	평가 결과 (최우수,우수,양호, 보통, 미흡 등)	비고(정부표창 등 수상실적 있을 경우 기재)

※ 평가결과 기재하지 않을 경우 선정 심사시 최하위 등급에 대한 점수 부여

4. 활동지원기관 지도점검 시 지적 사항(‘14년 ~ ’16년)

처분 연월일	처분기관 (구군, 시, 보건복지부 등)	지적사항	지적건수

[서식 3]

최중증장애인 야간순회방문서비스 사업계획서

※ 본 양식을 토대로 자유롭게 작성하되 A4용지 10페이지 이내로 작성

Ⅰ. 사업개요

1. 사업의 필요성 및 추진방향

○

2. 사업목적

○

3. 사업대상

○

4. 사업기간 :

5. 주요사업

○

Ⅱ. 세부 추진계획

1. 세부 사업계획

(※ 구체적인 서비스 지원방안 등 )

○

○

2. 사업비 운용계획

지출항목		총 사 업 비(단위:천원)				산출내역	비고
		계 (A+B+C)	보조금 (A)	기관부담 (B)	기타 (C)
총 계
인건비	소계
운영비	소계
․ ․ ․	소계

3. 차량확보 방안

※ 자체 차량 이용 또는 임차 등 구체적으로 작성

4. 안정적 운영을 위한 자부담 계획

※ 차량지원, 인건비 등

5. 야간순회 돌봄서비스인력 확보(방안)

6. 순회돌보미 교육 및 복무관리 방안

Ⅲ. 사업추진일정

사업내용	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

Ⅳ. 평가계획  ※ 자체평가계획을 구체적으로 작성

목표/세부목표	평 가 지 표	측 정 도 구	평 가 방 법

[서식 4]

사업신청 취지

※ 신청기관의 사업추진 의지가 드러나게 작성하되 A4용지 1장 이내로 작성

(서식5)

확  약  서

○ 법인․단체 :

○ 소  재  지 :

○ 대표자성명 :                ○ 생년월일 :     .   .   .

상기 법인․단체는 금번 대구광역시 최중증장애인 야간순회방문서비스 지원사업 수행기관 공개모집에 응모하면서 다음 사항을 준수할 것을 확약합니다.

1. 상기 법인․단체는 최중증장애인 야간순회방문서비스 지원사업 수행기관 선정 심사를 위해 구성된『선정심사위원회』의 심사 및 심사 결과를 존중하고 겸허히 수용하겠습니다.

1. 상기 법인․단체는 대구시의 최중증장애인 야간순회방문서비스 지원사업 수행기관 공모에 따른「신청 법인․단체의 유의사항 안내」를 확인하였으며, 특히 심사결과에 대한 위․불법 행위자 원아웃제 시행 대상에 해당할 경우 불이익(패널티) 처분을 감수하겠습니다.

2017.   .    .

작성자 : 사무국(처)장	(서명 또는 날인)
확인자 : 대 표	(서명 또는 날인)
법인․단체명 : (직인)

대구광역시장 귀하

신청서 작성요령

1. 신청서

◦ 법인 및 단체의 명칭은 공식명칭 기재

◦ 등록사항 : 주무관청의 허가일 또는 등기일 기준으로 작성

◦ 대표자는 실명으로 기재 : 예명, 필명 등은 안됨

공동대표의 경우 전원 기재하고, 실무자 연락처 등은 정확하게 기재

◦ 신청자에는 신청 법인․단체의 명칭을 기재하고 법인․단체의 직인 날인

2. 법인 및 단체 현황

◦ 설립목적과 주요사업은 정관(회칙)에 규정된 내용을 모두 기재

◦ 대표자 성명(실명), 성별, 연령 표시 : 예)홍길동(남 50세)

〈주요경력〉은 최종학력 및 단체활동과 관련된 약력기재

예)  ◦◦대학교 영문과 졸업(’88)

◦◦한국장애인단체회설립 회장(’99)

◦◦시민상 수상(’04)

◦◦위원회 위원(현재)

◦ 주요임원에 대하여 성별, 연령, 주요경력을 간략히 기재

◦ 행정기관 지도점검 결과(지적건수), 활동지원기관 평가결과 등은 증빙자료 등을 근거로 누락됨이 없이 정확히 작성할 것

◦ 모든 현황 자료는 공고일 현재 기준으로 작성

3. 주요사업실적(2015년 ~ 2016년)

◦ 모든 사업실적은 운영기관 신청 법인․단체의 명의로 실시한 사업실적만 기재할 것

◦ 사업능력을 판단하는 기준이 되므로 수행사업을 체계적으로 기재하고

가능한 5매 이내로 작성

◦ 사업내용 및 실적을 알 수 있게 주요내용 위주로 계량화하여 간략히 기재

4. 사업계획서

심의위원들이 사업내용에 대하여 충분히 이해할 수 있도록 운영계획서를

구체적으로 작성하되 10페이지 이내로 할 것

◦ 사업의 필요성 및 추진방향

- 문제의 성격(왜 문제인가), 심각도, 규모(크기) 등 객관적 자료(통계자료 등)를 인용하여 설득력 있게 구체적으로 제시

- 사업을 통해서 해결 또는 성취하고자 하는 지향점 제시

◦ 사업의 목적

- 사업이 궁극적으로 달성하고자 하는 포괄적인 방향성 제시

즉,  이 사업을 왜 하려고 하는지?

◦ 사업기간 : 2017. 4월 ~ 2017. 12월

◦ 사업내용 : 단위사업 간략하게 요약

◦ 사업비 운용계획 : 보조금지원 신청액과 기관부담을 구분하여 작성하되,

해당사업을 수행하기 위해 지출되는 순수 사업비만 포함 작성

※ 모든 서식 자료는 파일화하여 전자메일 별도 제출