서식 제1호

야간 순회방문서비스 신청서
대상자	성 명			생년월일			장애유형
	주 소							전화번호 ☎
	활동지원 인정점수	점 ※ 담당 공무원 기재							성별		남·여
가족 사항	관계	성 명	생년월일			독거, 취약 여부			비고
	본인	김00
신청(선정) 사유
특이사항 (요청서비스)
위와 같이 야간 순회방문서비스를 신청합니다. 2017 년 월 일 신청인 성명 (인) ◯ ◯ ◯ 구청장 귀하

서식 제2호

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

1. 야간 순회방문서비스  대상자 인적사항

대상자 성명	생년월일	주 소

2. 개인정보 수집․이용․제공 동의자

동의자 성명	생년월일	대상자와의 관계	개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 동의함 (서명 또는 인)

1)  개인정보의 수집․이용에 관한 사항

○ 개인정보의 수집․이용 목적 : 야간 순회방문서비스 및 타 복지 지원을 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

○ 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 직업, 가구특성, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 성별,

장애인활동지원 인정점수 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 서비스 지원 확인을 위한 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다.

○ 위 개인정보의 수집 이용에 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 야간 순회방문서비스 제공이 불가함을 양해바랍니다.

동의함 □                 동의안함 □

2)  고유식별정보 수집 동의

야간 순회방문서비스  업무처리를 위하여 고유식별정보(생년월일)를 수집하고 있습니다.

동의함 □                  동의안함 □

본인은 상기 내용과 같이 「개인정보보호법」,「동법시행령」,「동법 시행규칙」에 의거한  본인의  개인 정보를  「야간 순회방문서비스 」지원을  위해  제공하는 것에 동의합니다.

2017 년     월     일

◌ ◌ ◌ 구청장 귀하

서식 제3호

야간 순회방문서비스 제공 일지
대상자	성 명						생년월일
	주 소						연락처
조치 사항	방문일	방문 시간	방문 차수	체크리스트				특이 사항		순회 돌보미 성명
				항목	○	×	조치 내용
				개인위생 1)
				신체기능 2)
				섭식기능 3)
				안전확인 4)
				개인위생
				신체기능
				섭식기능
				안전확인
				개인위생
				신체기능
				섭식기능
				안전확인
				개인위생
				신체기능
				섭식기능
				안전확인

1)  개인위생 : 배설도움(관장, 배뇨, 화장실 이동 등), 기타 위생관리 서비스
2) 신체기능 : 체위변경(일어나 안기 도움 등), 스트레칭, 실내이동 및 기타 신체기능 유지 증진
3) 섭식기능 : 약물복용 지원, 기타 섭식증진 서비스
4) 안전확인 : 가스차단, 화재 위험 등 확인, 응급상황 병원 이송, 119 도움 요청 등

서식 제4호

( 작성 예시 )

야간 순회방문서비스 지원대상자 현황

연번	지원 대상자								서비스 내용	특이 사항
	성명	생년 월일	성별	인정 점수	주소(거주지)	가구 원수	연락처	응급안전서비스 설치
1	김○○	52.3.25	남	420		3	010-1234-0000	×
2	정○○	09.7.13	남	410		2	010-9876-0000	×
3	이○○	07.12.7	여	400		3	010-0000-1234	◌
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