사업수행능력 평가 작성 서식 등

	[1]	정밀안전진단 용역사업수행능력 평가서 [표지서식 1]			2
	[2]	작성서식 등			3
		1.		용역 참여신청서(양식1)	3
		2.		공동수급협정서(서식1)	4
		3.		공동수급협정 체결현황(양식2)	7
		4.		참여기술자 자격사항 (양식3)	7
		5.		참여기술자 경력사항 (양식4)	8
		6.		참여기술자 용역 수행실적 (양식5)	9
		7.		회사 유사용역 수행실적 (양식6)	9
		8.		기술용역 실적 증명서 (양식7)	10
		9.		점검․진단 실시결과 평가결과 (양식8)	10
		10.		업체 입찰참가자격제한 및 기술자격․업무정지 등 (양식9)	11
		11.		신용도 평가등급 (양식10)	11
		12.		기술개발 및 투자실적 (양식11)	12
		13.		참여기술자의 업무중첩도 (양식12)	13
		14.		자기평가서 (양식13)	14

[표지서식 1]

접수번호

정밀안전진단 용역업자 사업수행능력 평가서

용역명 : 동 청사(11개소) 내진성능평가 및 정밀안전진단

업 체 명  :

대 표 자 :

주    소 :

전화번호 :

FAX번호 :

평가서 작성자 :                      (연락처 :         )

[양식 1]

용  역  참  여  신  청  서

수    신 :

참    조 :

제    목 : 정밀안전진단 용역 사업수행능력 평가서 제출

1. 아래 용역에 대한 “정밀안전진단 사업수행 능력 평가서”를 붙임과 같이 제출합니다.

2. 붙임 용역 참여 신청서 제출사항 중 기준에 부적합한 내용을 허위로 기재하였거나 내용을 누락 또는 위조하여 작성하였을 경우 용역참가자격을 박탈은 물론, 기타 어떠한 처벌도 감수하겠음을 확인하고 평가서를 제출합니다.

○ 용역명 : 동 청사(11개소) 내진성능평가 및 정밀안전진단

붙   임 : 정밀안전진단 용역 사업수행능력 평가서 1부.  끝.

2017.    .     .

회사명 :

주  소

대표자 :                        (인)

작성자 :            (☎ :        FAX:         )

[서식1]                공동수급표준협정서(공동이행방식)

제1조 [목적] 이 협정서는 아래 계약을 공동수급체의 구성원이 재정, 경영, 기술능력, 인원 및 기자재를 동원하여 아래의 공사, 물품 또는 용역에 대한 계획, 입찰, 시공 등을 위하여 출자비율에 따라 공동연대하여 계약을 이행할 것을 약속하는 협약을 정함에 있다.

1. 계약건명  :

2. 계약금액 :

3. 발주자명 :

제2조 [공동수급체] 공동수급체의 명칭, 사업소의 소재지, 대표자는 다음과 같다.

1. 명          칭 : ○○○

2. 주사무소소재지 :

3. 대 표 자 성 명 :

제3조 [공동수급체의 구성원] ①공동수급체의 구성원은 다음과 같다.

1.○○○회사(대표자 :         소재지 :                )

2.○○○회사(대표자 :         소재지 :                )

②공동수급체 대표자는 ○○○로 한다.

③공동수급체 대표자는 발주자 및 제3자에 대하여 공동수급체를 대표하며, 공동수급체의 재산관리 및 대금청구 등의 권한을 가진다.

제4조 [효력기간] 본 협정서는 당사자간의 서명과 동시에 발효하며, 당해계약의 이행으로 종결된다. 다만, 발주자 또는 제3자에 대하여 당해 계약과 관련한 권리의무 관계가 남아있는 한 본 협정서의 효력은 존속된다.

제5조 [의무] 공동수급체의 구성원은 제1조에서 정한 목적을 수행하기 위하여 성실, 근면 및 신의를 바탕으로 하여 필요한 모든 지식과 기술을 활용할 것을 약속한다.

제6조 [책임] 공동수급체의 구성원은 발주기관에 대한 계약상의 의무이행에 대하여 연대하여 책임을 진다.

제7조 [하도급] 공동수급체 구성원 중 일부 구성원이 하도급계약을 체결하고자 하는 경우에는 다른 구성원의 동의를 받아야 한다.

제8조 [거래계좌] 예규「지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준」제3장 공동계약 운영요령 Ⅲ-7 대가의 지급 규정에 정한 바에 따라 선금, 기성대가 등은 다음 계좌로 지급받는다.

1. ○○○회사(공동수급체대표자) : ○○은행, 계좌번호○○○, 예금주○○○

2. ○○○회사 : ○○은행, 계좌번호○○○, 예금주○○○

제9조 [구성원의 출자비율] ①공동수급체의 출자비율은 다음과 같이 정한다.

1. ○○○:     %

2. ○○○:     %

②제1항의 비율은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우 변경할 수 있다. 다만, 출자비율을 변경함에 있어 일부 구성원의 출자지분 전부를 다른 구성원에게 이전할 수 없다.

1. 발주기관과의 계약내용 변경에 따라 계약금액이 증감되었을 경우

2. 공동수급체의 구성원 중 파산, 해산, 부도 등의 사유로 인하여 당초 협정서의 내용대로 계약이행이 곤란한 구성원이 발생하여 공동수급체의 구성원 연명으로 출자비율의 변경을 요청한 경우

③현금이외의 출자는 시가를 참작, 구성원이 협의 평가하는 것으로 한다.

제10조 [손익의 배분] 계약을 이행한 후 이익 또는 손실이 발생하였을 경우에는 제9조에서 정한 비율에 따라 배당하거나 분담한다.

제11조 [권리, 의무의 양도제한] 구성원은 이 협정서에 따른 권리의무를 제3자에게 양도할 수 없다.

제12조 [중도탈퇴에 대한 조치] ①공동수급체의 구성원은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 입찰 및 당해계약의 이행을 완료하는 날까지 탈퇴할 수 없다. 다만, 제3호의 규정에 해당하는 경우에는 다른 구성원이 반드시 탈퇴조치를 하여야 한다.

1. 발주자 및 구성원 전원이 동의하는 경우

2. 파산, 해산, 부도 기타 정당한 이유없이 당해 계약을 이행하지 아니하여 공동수급체의 다른 구성원이 발주자의 동의를 얻어 탈퇴조치를 하는 경우

3. 공동수급체의 구성원 중 파산, 해산, 부도 기타 정당한 이유없이 당해 계약을 이행하지 아니하여 시행령 제92조제1항제6호에 따라 입찰참가자격제한조치를 받은 경우

②제1항에 따라 구성원 중 일부가 탈퇴한 경우에는 잔존구성원이 공동 연대하여 당해계약을 이행한다. 다만, 잔존구성원만으로 면허, 실적, 시공능력공시액 등 잔여계약이행에 필요한 요건을 갖추지 못할 경우에는 잔존구성원이 발주기관의 승인을 얻어 새로운 구성원을 추가하는 등의 방법으로 당해요건을 충족하여야 한다.

③제2항 본문의 경우 출자비율은 탈퇴자의 출자비율을 잔존구성원의 출자비율에 따라 분할하여 제9조의 비율에 가산한다. 다만, 잔존구성원이 2인 이상으로써 잔존구성원이 모두 동의한 경우에는 자율적으로 출자비율을 조정할 수 있다.

④탈퇴하는 자의 출자금은 계약이행 완료 후 제10조의 손실을 공제한 잔액을 반환한다.

제13조 [하자담보책임] 공동수급체가 해산한 후 당해공사에 관하여 하자가 발생하였을 경우에는 연대하여 책임을 진다.

제14조 [운영위원회] ①공동수급체는 공동수급체의 구성원을 위원으로 하는 운영위원회를 설치하여 계약이행에 관한 제반사항을 협의한다.

②이 협정서에 규정되지 아니한 사항은 운영위원회에서 정한다.

위와 같이 공동수급협정을 체결하고 그 증거로서 협정서 ○통을 작성하여 공동수급체의 구성원이 기명날인하여 각자 보관한다.

2017 년   월   일

○○○ (인)

○○○ (인)

[양식 2]

공동수급협정 체결현황

구분	업체명	주소	대표자	전화	출자비율	비고
공동이행
계					100％

[양식 3]

참여 기술자 자격 사항

구 분		분 야	등급	주민등록 번 호	자 격 내 용		학력 내용		소속 회사	비고 (Page)
					자격명 (번호)	취득일	최종 학력	취득일
책 임 기술자	○ ○ ○
분야별 책 임 기술자	○ ○ ○
	○ ○ ○
분야별참 여 기술자	○ ○ ○
	○ ○ ○

첨부 : 1. 자격증 사본

2. 정밀안전진단 교육수료증 사본

3. 건설기술자 보유증명서.

[양식 4]

참여기술자 경력사항

구 분		성 명	현재까지 경력	평 점	비고 (Page)
책임기술자			년 개월
분 야 별 책 임 기 술 자			년 개월
			년 개월
참 여 기 술 자			년 개월
			년 개월

※ 현재까지의 경력은 소지한 자격과 석사 또는 박사학위 취득시기와 관계없이 해당분야 실제경력 기재

첨부 : 용역수행실적확인서(건설기술자경력관리수탁기관 또는 발주청 확인)

[양식 5]

참여기술자 유사용역수행실적

성명	용역명	금액 (백만원)	평가대상 실적		사업기간		참여기간		비고 (Page)
			공종	규모	계약일	준공일	착수일	종료일
000
	소 계 건	( )	소계	( )
000
	소 계 건	( )	소계	( )

※ 당해용역과 유사한 수행실적으로 건설기술자경력관리수탁기관 또는 발주청 확인서류 첨부

첨부 : 용역 수행 실적 확인서 사본(건설기술자경력관리수탁기관 또는 발주청 확인)

[양식 6]

회 사 유 사 용 역 사 업 수 행 실 적

업체명	용 역 명	금액 (백만원)	발주 기관	용 역 기 간 (년/월/일)		평가대상 실적		지분율 (%)	비고 (Page)
				착공	준공	공종	규모
	소 계 건	( )				소계	( )

※ 당해용역과 유사한 수행실적으로 건설기술자경력관리수탁기관 또는 발주청 확인서류 첨부

첨부 : 1. 용역 수행 실적 확인서 사본(건설기술자경력관리수탁기관 또는 발주청 확인)

[양식 7]

기술용역 실적증명서

신청인	업체명 (상호)						대 표 자
	영업소재지						전 화 번 호
	사업자번호						제 출 처
	증명서 용도		적격심사 신청용
용 역 이 행 실 적 내 용	용 역 명					구 분	설계( ) : 감리( ) : 기타( ) :
	용 역 개 요
	계 약 번 호	계약일자		계약기간	계약 규모	이행실적			비 고
						공동비율		실 적
증명서 발 급 기 관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호: )
	발급부서 :					담당자 : (인)

※ ① 민간회사실적은 세금계산서 등 증빙자료를 첨부하여야 함.

② 기술용역실적을 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함.

③ 별도 양식으로 작성하는 경우는 그에 따름

[양식 8]

점검․진단 실시결과 평가결과

업체명	용역명	용역기간	처분사항		처분일	감점	비고 (Page)
			시정	부실
	계
	계

※ 해당사항 없는 업체는 한국시설안전공단 처분확인서를 반드시 첨부하여 “해당사항 없음” 으로 표시

첨부 : 한국시설안전공단 처분확인서

[양식 9]

업체 입찰참가자격제한 및 기술자 자격․업무정지 등

업체명 및 기술자성명	정지 및 제재기간	기간(월)	조치기관명	사 유 요 약	비고 (Page)
	～
	～
	～
	～
계

※ 최근 1년간(공고일기준) 업체 업무정지 부정당업자로 입찰참가자격제한을 받은 사항과 기술자 자격정지 또는 업무정지처분 받은 사항을 기재(누락기재 발견시 실격)

첨부 : 각 관련기관의 확인서

[양식 10]

신용도 평가등급

구 분	업 체 명	신용등급	비고 (Page)
회 사 채
기업어음
기업신용

첨부 : 신용정보업자가 발행한 신용평가등급 확인서

[양식 11]

기술개발 및 투자실적

ㅇ 개발․사용실적

구 분	업 체 명	명 칭	사용실적		점 수 (건수×가중치×지분율)×건당점수
			건수	금액(천원)
건설신기술
	소 계
	소 계
특 허
	소 계
	소 계
계

※ 1) 당해용역에 필요유무 관계없이 작성

2) 동일 건으로 신기술, 특허를 받은 경우는 한건으로 인정 함

첨부 : 1. 인증서 및 증명서 사본, 등록권리자 확인원(공고일 1년 이내 발급)

2. 사용실적증명서(각 현황관리기관)

ㅇ 투자실적

업체명	1년차			2년차			3년차			계	비고
	A	B	A/B ⓐ	A	B	A/B ⓑ	A	B	A/B ⓒ
가										(ⓐ+ⓑ+ⓒ)/3×참여지분율
나										(ⓐ+ⓑ+ⓒ)/3×참여지분율
계										가+나

※ A : 건설기술개발투자액,  B : 건설부문총매출액

첨부 : 1. 3개년 재무제표

2. 공인회계사 또는 세무사가 증명한 최근3년 간 투자실적

[양식 12]

참여기술자의 업무중첩도

구 분 (성 명)	용역업무현황					비 고 (용역중단 여부 등)
	용역명 (Page)	발주청	용역비 (백만원)	참여기간
				배치일	종료일 (예정일)
책임 기 술 자 ○ ○ ○
	소 계 건		( )
분 야 별 책임기술자 ○○○
	소 계 건		( )

※ 참여기술자의 건설기술자경력관리수탁기관에서 발행한 경력확인서상 현재 수행중인 모든 용역과 관련협회에 등록 또는 신고하지 아니하고 수행중인 용역을 모두 기재

[양식 13]                 자 기 평 가 서

□ 업체명:

1. 집계현황

평 가 항 목			평가 방법	배점	점수	점 수 계 산 근 거
참 여 기 술 자	책임기술자	등 급		-		․등급(유,무) :
		경 력	절대평가	8		․경력 : 년 월
		유사용역 실적(건수)		5		․건수 : 건
		유사용역 실적(금액)		5		․금액 : 천원
	분 야 별 책임기술자	등 급	절대 평가	2		․등급 :
		경 력		6		․경력 : 년 월
		유사용역 실적(건수)		5		․건수 : 건
		유사용역 실적(금액)		5		․금액 : 천원
	참여기술자	등 급	절대 평가	2		․등급 :
		경 력		3		․경력 : 년 월
		유사용역 실적(건수)		4		․건수 : 건
유사용역 수행실적	회사실적	실적건수	절대 평가	12		․건수 : 건
		실적금액		13		․금액 : 천원
신 용 도	점검․진단실시결과 평가결과	용역건수	절대 평가	4		․시정 : 건(감점: -점) ․부실 : 건(감점: -점)
	입찰참가 제한 업무정지	지정기간		3		․업체 지정기간 : 월(감점: -점) ․참여건설기술자 지정기간 : 월(감점: -점)
	재정상태 건실도	신용평가 등급		3		․회사채 : ․기업어음 : ․기업신용 :
기술개발 및 투자실적	개발․사용실적		절대 평가	2		․건설신기술 : 건, 금액 : 천원 ․건설기술에 관한 특허 : 건,금액 : 천원
	투자실적			8		․투자실적비율 : %
업 무 중 첩 도	책임기술자		절대 평가	6		․중복 잔여과업기간 : 월
				4		․중복 잔여과업기간 : 월
	분야별책임기술자
가 점	건설기술자신규고용		절대 평가	0.3		․건설기술자 신규고용율 : %
합 계				100

2. 평가 내역

평가항목			업 체 명									비 고
참 여 기술자	구 분		성 명		자 격	경 력		유사용역 실적			유사용역 실적
	사업책임기술자					년 월		건			천원
	분야 책임 기술자	구조①				년 월		건			천원
		건축②				년 월		건			천원
	분야 참여 기술자	구조①				년 월		건			천원
		건축②				년 월		건			천원
유사용역 수행실적	회사실적		건 수		건
			금 액		건
신용도	점검․진단 실시결과 평가결과		평가결과		시정 : 건 부실 : 건
	업체정지기간		1년기준(월)
	입찰참가제한, 업무정지 등 (월)		구 분		성 명				개월 수
			사업책임기술자
			분야 책임 기술자	구조①
				건축②
			분야 참여 기술자	구조①
				건축②
	재정상태 건실도(등급)				회사채 : 기업어음 : 기업신용 :
기술개발 및 투자실적	개발실적 및 활용실적		신 기 술		활용화 실적건수 : 건, 활용화 실적금액 : 천원
			신 기 술		건
			특 허		활용화 실적건수 : 건, 활용화 실적금액 : 천원
			특 허		건
	투자실적 (억원)		구 분		1차년도	2차년도	3차년도		계	실적비율
			건설투자액							%
			총매출액
기술자 업 무 중첩도	구 분		성 명		건 수	중복기간
	사업책임기술자					개월
	분야별 책임 기술자	구조①				개월
		건축②				개월
가 점	건설기술자 신규고용				신규고용율 : %

확인자  000업체 대표   000(인)