※산모 본인이 신청하지 못하는 경우에만 작성하시기 바랍니다.

[서식 제1□1호]

■사업운영 자체 서식 <적용 2018. 1. 1.>

위   임   장

본인 (위임자, 신청인)	성명		생년월일
	전화번호		휴대전화
	주소
수임자 (대리신청인)	성명		생년월일
	위임자(신청인)와의 관계
	전화번호		휴대전화
	주소
본인(위임자)은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣,｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣에 따른 사회서비스이용권(산모･신생아 건강관리 서비스) 발급 신청에 관한 신청권 일체를 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
	본인(위임자) ：	(서명 또는 인)
	수임자 ：	(서명 또는 인)