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신종인플루엔자 예방접종 대상자 확인용 개인정보조회 동의서

1. 정보를 제공받을 기관명

- 건강보험심사평가원의 공인인증서를 발급받은 의료기관

2. 정보제공의 범위와 사용목적 등

◦ 정보제공 범위

- 신종인플루엔자 예방접종 대상자여부를 확인하고자 하는 만성질환자 본인의 주민등록번호

◦ 사용목적

- 동의서를 위탁받은 의료기관에서 해당 의료기관을 방문한 만성질환자가 신종인플루엔자 예방접종 대상자인지 여부를 건강보험심사평가원 홈페이지에서 확인

- 동의서를 위탁받은 의료기관에서 예방접종 안내문을 분실하거나 안내문을 받지 못한 대상자에게 건강보험심사평가원 홈페이지에서 안내문을 재발급

3. 신종인플루엔자 예방접종 대상자 조회기간

- 신종인플루엔자 예방접종 만성질환자 접종기간 중

4. 예방접종 대상자 인적사항

이름	주민등록번호

본인이 신종인플루엔자 예방접종 대상자인지 여부를 확인해 주기를 요청하며, 그에 따른 본인의 개인정보제공에 동의합니다.

2009 년     월      일

신청자 :             (인)

※ 참고사항

○ 건강보험심사평가원 홈페이지에서 개인별 질환명은 확인할 수 없고 대상여부만 조회 가능합니다.

○ 예방접종대상자 여부 확인결과는 공공기관의 개인정보보호법 및 의료법 제19조(비밀누설금지)에 따라 본 목적외의 타목적으로 이용될 수 없습니다.