【별지 제2호서식】

청소년보호법위반 신고 포상금 신청서
신 청 인	성 명			주민등록번호
	주 소	(전화번호)
	거래은행			계좌번호
신고사항	신 고 인	년 월 일 시 분
	신고기관
	피신고인	성명 또는 업소명
		주소 또는 위치
	신고내용
위와 같이 청소년보호법 위반자를 신고하고 이에 대한 포상금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 대구광역시 서구청장 귀하
※ 구비서류 1) 타 기관 신고시 증빙서류 1 부.