[별지 2]

모범음식점 지정 신청서
업 소 명
대 표 자		생년월일
영 업 형 태	한식, 일식, 중식, 기타	전화번호		업소) H.P)
소 재 지	대구 서구
음식의 유형			주 취급음식		[메뉴3가지 기재]
주차가능 대수			좌석 수
영업시간	~		연중 휴일
「식품위생법」 제47조 및 같은법 시행규칙 제61조에 따라 모범음식점 지정을 신청합니다. 2018년 월 일 신청인 : (인) 대구광역시서구청장 귀하