(서식1)

도전적 행동 장애인 주간보호시설 운영기관 신청서

신 청 기 관	법 인 명	(대표자 : )
	법인등록 사 항	◦ 등록부처(시․도) : <등록번호 : > ◦ 등록(허가)일 : ※ 설립허가증과 일치할 것
	주 소	□□□-□□□			전화번호 (FAX)			( )
	담 당 자	(직위 )			연 락 처 (E-mail)			( )
운영주체 구분		사회복지법인( ), 사단법인( )
사 업 명		도전적 행동 장애인 주간보호시설 운영
시설설치 계획 및 사업내용		명칭				시설장 성명
		소재지				전화번호
		설치(예정)일				연면적			이용정원 명
		직원	정원 명			사회복지사(자격증) 명
		◦주요 사업내용(간략히 기재) - - -
총 사 업 비		천원		지원신청액			천원( %)
				자 부 담			천원( %)
				기타(후원금 등)			천원( %)
위와 같이 『대구광역시 도전적 행동 장애인 주간보호시설』운영기관으로 신청하며, 첨부서류는 사실과 같음을 확인합니다. 2020년 월 일 신청법인명 (직 인) 대구광역시장 귀하
첨부서류 - 법인 현황(일반현황, 자산 및 부채, 이사 및 운영위원, 상근직원 명단 등) - 법인의 주요 사업실적 - ’20년 도전적 행동 장애인 주간보호시설 운영계획서 - 법인임을 증명할 수 있는 서류(법인설립허가증 등) - 법인 정관(목적사업 포함) - 법인 대표 및 사무국장 이력서(사진포함) 및 경력(자격)증명서 등 - 주간보호시설 운영공간의 소유권 또는 사용권을 확인할 수 있는 서류 - 이용자 선정기관과의 협약서 또는 업무지원 확약서 등 서류 ※ 소정양식과 다른 신청서는 접수하지 않으며 제출된 서류는 되돌려 드리지 않습니다.

(서식2)

법  인  현  황

※법인 현황은 6페이지 이내로 작성할 것.

□ 법인 개요

○ 명  칭 :                             (대표자 성명         )

○ 설립허가 일자 :

○ 소재지 :

○ 담당자 성명 :

○ 연 락 처 : 전화            팩스

○ 인터넷 홈페이지 :

□ 설립목적 및 주요사업(정관, 회칙상)

○ 설립목적

○ 주요사업

□ 법인 연혁

○ (예시) '91.11. 8  ○○○ 창립

○ (예시) '98. 6.15  ○○○ 사단법인 설립허가  등

□ 최근 2년간 사업실적

○ 장애인 복지관련 사업 운영실적

(단위: 백만원)

사 업 명	운영기간	사업비				비 고
		계	보조금	자부담	기타
	2019년
	2020년
	2019년
	2020년

※ 연도별, 사업별 세부 주요 내용 및 실적은 [서식 3]에서 작성

○ 기타 지역사회자원 연계지원사업 운영실적

사 업 명	운영기간	사업비			비 고
		계	자부담	기타(후원기관)
	2019년
	2020년
	2019년
	2020년

※ 연도별, 사업별 세부 주요 내용 및 실적은 [서식 3]에서 작성

□ 인력현황

○ 대표자 인적사항

직 위	성 명	생년월일	성별	주요경력
				국가자격증 소유여부 포함

○ 이사 및 운영위원 인적사항

소속	직 위	성 명	생년월일	성 별	주요경력

○ 직원 현황

- 직 원 수 : 상근  명(유급 : 명,  무급 : 명)

- 연간 급여총액 :    천원(1인당 월평균 급여 :  천원)

- 직원 급여재원 : 보조금   %, 바우처수익금   %, 기타    %

- 직원별 주요 업무내용

성 명	생년월일	성별	자격증 유무	주요업무	비 고
			국가자격증만 해당

* 비고란에는 장애여부, 장애유형 및 등급을 기재

□ 법인(단체) 조직도

□ 법인(단체) 운영재원
								(단위 : 천원)
	세 입						세 출
	구분		내 역				구분	내 역
			2019년(결산)		2020년(예산)			2019년(결산)	2020년(예산)
	계						계
	국비보조금						사무비
	지자체보조금						재산조성비
	자 부 담						사업비
	사업수입						예비비
	기타수입						기타비

□ 외부지원현황(정부, 기타 민간으로부터 지원받은 모든 사업)
						(단위 : 천원)
	년 도	지원사업명			지원금액		정부 및 민간지원기관
	2019년
	2020년

□ 사무실 현황(면적 :       ㎡)

	입 주 형 태				사 용 방 법
	소 유	임 대			단독사용	공동사용
	명 의	기 간	임대료	명 의
			보증금 : 월 세 :
			보증금 : 월 세 :
∙ 공동사용 단체명(해당 단체만 기재) :

□ 재정상태

○ 자산현황 :

(단위 : 천원)

구 분		소재지	규모	자산가치	비 고
합 계
고정	계
	부동산
	자동차
유동	계
	예 금

○ 수익사업 :

○ 부채현황 :

□ 특기사항

○

(서식3)

주 요 사 업 실 적

※주요사업실적은 5페이지 이내로 작성할 것

※ 장애인 주간보호시설 운영 및 자립지원 등 관련 사업추진내용 포함 작성

1. 2019년도

□ 사업명

○ 사업기간

○ 사 업 비 :  천원(국비  , 시비  , 자부담  , 기타  )

○ 사업내용

○ 사업실적

□ 사업명

○ 사업기간

○ 사 업 비 :  천원(국비  , 시비  , 자부담  , 기타  )

○ 사업내용

○ 사업실적

2. 2020년도

□ 사업명

○ 사업기간

○ 사 업 비 :  천원(국비  , 시비  , 자부담  , 기타  )

○ 사업내용

○ 사업실적

□ 사업명

○ 사업기간

○ 사 업 비 :  천원(국비  , 시비  , 자부담  , 기타  )

○ 사업내용

○ 사업실적

(서식4)

’20년 도전적 행동 장애인 주간보호시설 운영계획서

※운영계획서는 10페이지 이내로 작성할 것.

Ⅰ. 사업개요

□ 사업의 필요성 및 추진방향

○

□ 사업목적

○

□ 사업대상

○

□ 사업기간 :

□ 사업내용

○

□ 사업비 :   천원(보조금   , 기관부담      , 기타    )

○

Ⅱ. 운영인력 구성

담당부서	직위	성 명	생년월일	전공 및 자격증	주요경력	담당사무

Ⅲ. 주간보호시설 설치(예정) 내역

□ 대상지 : 00구·군

○ 구체적으로 작성 (예시 : 00구·군 00동      번지      동     호)

□ 대상 주택유형 및 면적(평형), 기타 주택 특성 등

○

□ 시설 내 장애인편의시설 설치 계획 등

○

Ⅳ. 세부 추진계획

- 목표, 세부 사업명, 사업기간, 사업내용, 사업비 등을 기재

(이용자에 대한 개별 맞춤 서비스 계획, 관리방안 등을 중점작성)

Ⅴ. 연간 소요예산

지출항목		총 사 업 비(단위:천원)				산출내역	비고
		계 (A+B+C)	보조금 (A)	기관부담 (B)	이용자 부담(C)
총 계
인건비	소계
. . . .	소계

○ ’20년 예산 지원기준

- 인건비 : 종사자 7명 정도 인건비 지원

- 운영비 : 2.5백만원 정도/월

(인건비 및 운영비는 운영기간 및 내용, 예산 사정에 따라 매년 달라질 수 있음)

※ 사회복지법인 및 사회복지시설 재무회계규칙 등에 따른 예산편성 항목에 맞게 작성

Ⅵ. 사업추진일정

사업내용	’20. 7월	8월	9월	10월	11월	12월

Ⅶ. 평가계획  ※ 자체평가계획을 양식에 구애 없이 구체적으로 작성

목표/세부목표	평 가 지 표	측 정 도 구	평 가 방 법	결과에 따른 피드백방법

(서식5)

협 약 서(예시)

□ 사업대상 : 도전적 행동 장애인 주간보호시설 운영

□ 사업기간 : 2020. 7월 ~ 2024. 12. 31.(4년 6개월)

□ 사업내용 : 도전적 행동 장애인 접수, 사정․선발 및 모니터링

□ 사업내용 및 역할분담

① 홍보/모집		√ 이용자 선발하는 센터로 대상자 의뢰		센터, 장애인복지관, 구‧군 담당부서, 주민센터 등
▼		접수기관 안내(의뢰서 작성)
② 접수/사정		√ 초기면접(발달장애인 및 가족 상담) √ 도전적 행동 및 보호자 양육 스트레스 평가 √ 사정 및 필요시 전문가 회의 √ 필요시 개인별 지원계획 수립 √ 이용자 선정		이용자 선정기관
▼		대상자 통보(선정/미선정/대기)
③ 서비스 제공		√ 서비스 이용계약 체결 및 이용절차 안내 √ 적응기간 관찰(1~2주) √ 개별화 프로그램 운영계획 수립 √ 전담인력 배치 및 서비스 제공		운영기관(법인)
▼		분기별 도전적 행동 기능평가
④ 모니터링		√ 반기별 모니터링 √ 전담인력 소진 및 스트레스 해소방안 마련 √ 평가 및 종사자·이용자 애로사항 청취 √ 종결, 퇴소 및 사후점검		운영기관, 이용자 선정기관

※ 단, 이용자 접수/사정 서비스가 원활하게 진행하지 않을 경우, 운영자가 일시적으로 대행할 수 있음.

상기 사업 운영자(시설 및 법인)와 협조하여 도전적 행동 주간보호시설 사업이

성공적으로 운영될 수 있도록 적극적인 역할을 할 것을 확약합니다.

2020.   .    .

확약자 :                               (인)

운영자 :                               (인)

신청서 작성요령

1. 신청서

◦ 법인의 명칭은 공식명칭 기재

◦ 등록사항 : 주무관청의 허가일 또는 등기일 기준으로 작성

◦ 대표자는 실명으로 기재 : 예명, 필명 등은 안됨

공동대표의 경우 전원 기재하고, 실무자 연락처 등은 정확하게 기재

◦ 신청자에는 신청 법인의 명칭을 기재하고 직인 날인

※ 운영기관 신청시 이용자 선정기준 등 세부사항 제시

2. 법인현황

◦ 설립목적과 주요사업은 정관(회칙)에 규정된 내용을 모두 기재

◦ 대표자 성명(실명), 생년월일, 성별 표시

〈주요경력〉은 최종학력 및 단체활동과 관련된 약력기재

예) ◦◦대학교 영문과 졸업(’88)

한국장애인단체회설립 회장(’99)

◦◦시민상 수상(’04)

◦◦위원회 위원(현재)

◦ 이사 및 운영위원에 대하여 성명, 생년월일, 성별, 주요경력을 간략히 기재

◦ 회원자격을 정한 경우 그 내용을 기재(정관 또는 실제적용기준 등)

◦ 모든 현황 자료는 공고일 현재 기준으로 작성

3. 주요사업실적(2019년 ~ 2020년)

◦ 모든 사업실적은 운영기관 신청 법인의 명의로 한 사업실적만 기재할 것

◦ 사업능력을 판단하는 기준이 되므로 수행사업을 체계적으로 기재하고

가능한 5매 이내로 작성

◦ 사업내용 및 실적을 알 수 있게 주요내용 위주로 계량화하여 간략히 기재

4. ’20년 도전적 행동 장애인 주간보호시설 운영계획서

심의위원들이 사업내용에 대하여 충분히 이해할 수 있도록 운영계획서를

구체적으로 작성하되 10페이지 이내로 할 것

◦ 사업의 필요성 및 추진방향

- 문제의 성격(왜 문제인가), 심각도, 규모(크기) 등 객관적 자료(통계자료 등)를 인용하여 설득력 있게 구체적으로 제시

- 사업을 통해서 해결 또는 성취하고자 하는 지향점 제시

◦ 사업의 목적

- 사업이 궁극적으로 달성하고자 하는 포괄적인 방향성 제시

즉, 이 사업을 왜 하려고 하는지?

◦ 사업대상

- 어떤 장애 유형의 장애인을 주 대상으로 할 것인지,

성별 및 나이는 어떻게 할 것인지 등

◦ 사업기간 : 2020. 7월 ∼ 2024. 12월(2020년 계획만 작성할 것)

◦ 사업내용 : 단위사업 간략하게 요약

◦ 운영인력 구성 : 주간보호시설 운영에 참여하는 인력에 대해 구체적으로 작성

◦ 주간보호시설 설치(예정) 내역 : 운영시설을 확보하고 구‧군에 협력을

받을 수 있는 지역을 선정

◦ 연간 소요예산 : 보조금지원 신청액과 기관부담, 이용자 부담액을 구분하여

작성하되, 사업 프로그램을 수행하기 위해 지출되는 순수 사업비만 포함

※ 신청서 제출시 이용자 선정 상세기준 제시

※ 모든 서식 자료는 파일화하여 전자메일 별도 제출

[붙임3]

적 격 성 여부 (작성 예시)

□ 법   인 : ○○○○○○○○(대표 ○○○)

○ 소재지 : 대구시 ○구 ○○○로 ○○○ (○○동)  번지

□ 도전적 행동 장애인 주간보호시설 설치(예정) 지역 :

대구광역시 ○○구·군 ○○○동

□ 현지 확인사항 (실정에 맞게 수정)

○ 출장일시 : 2020.   . ○○.(○)

○ 출장목적 : 도전적 행동 장애인 주간보호시설 운영기관 응모 법인의 적격여부 확인

○ 확 인 자 : 소속  ○○○○과  직급  ○급  성명  ○○○

○ 주요 확인내용

- 신청자격의 적정성

* 신청 주체의 사무실 위치 등 신청자격 적격여부를 확인하고 그 결과를 기재

- 제출서류의 적정성 등

* 사업실적 등 기재사항의 정확도, 사업계획의 타당성, 구비서류 누락여부 등 확인 결과를 기재

- 시설 설치 공간 확보 및 접근성

* 주간보호시설 설치 기준에 적합한 공간 및 접근성관련 사항 확인 결과를 기재

□ 추천의견 (예시)

신청 법인의 신청자격 및 제출서류에 대한 적격여부를 현지 확인결과 적격한 것으로 판단되어「대구광역시 보조금지원 도전적 행동 장애인 주간보호시설 운영기관」으로 적격함을 알려드립니다.

2020년   월     일

대구광역시 ○○구․군 ○○과장

대구광역시 장애인복지과장 귀하