(별지1호 서식)

서     약     서

신 청 직 종 : 기계조립(85개 직종 중 선택)

성        명 : 홍 길 동

생  년  월 일 : 00. 00. 00

소        속 : (주)대구

직        위 : 과 장

상기 본인은 2023년도 대구광역시 명장 선정과 관련하여 신청자로서 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 심사를 위하여 제출된 서류내용 중 허위 사실이 발견되었을 시에는 어떠한 제재(향후 5년간 신청제한)조치도 감수한다.

2. 대구광역시 명장으로 선정된 후 명장 취소 조항(정부포상 지침에 의한 추천 제한사항 적발, 향후 사회적 물의 유발 등)에 해당되어 명장 선정이 취소되었을 경우 이의를 제기하지 않는다.

2023년    월    일

신청인 :               (인)

대구광역시장 귀하

(별지2호 서식)

개인정보 이용 동의서

신 청 직 종 : 기계조립(85개 직종 중 선택)

성        명 : 홍 길 동

생  년  월 일 : 00. 00. 00

소        속 : (주)대구

직        위 : 과 장

상기 본인은 개인정보보호법에 따른 아래 사항을 충분하게 숙지하고 대구광역시 명장 선정 심사를 위하여 제출된 서류내용의 사실관계 조회 등 대구광역시 명장 선정 심사와 대구광역시 명장 선정시 언론 홍보 등에 필요한 정보의 이용에 동의합니다.

○ 개인정보의 수집 목적

위 본인은 대구광역시 명장 선정 신청인으로, 대구광역시청 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 정부포상업무지침상의 추천제한사유 등을 확인하기 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 대구광역시청 및 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 대구광역시 명장으로 선정이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 대구광역시청 및 관련기관 홈페이지에 게재되는 것 ⑤ 대구광역시 명장으로 선정된 사항 및 숙련기술진흥사업과 관련하여 언론보도, 관보 등에 게재되는 것에 동의합니다.

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청인 : 접수일 ~ 당해 연도 접수마감일이 포함된 연도 초일로부터 5년간

- 최종 선정인 : 접수일 ~ 영구

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 대구광역시 명장 선정 신청서 제출 내용

○ 개인정보 이용 동의를 거부하는 경우에는 대구광역시 명장 신청서 접수를 제한합니다.

2023년    월    일

명장 신 청 인 :           (인)

대구광역시장 귀하

(별지3호 서식)

대구광역시 명장 선정신청서
접수번호			접수일							처리기간
신청인	직종 〈붙임1 자료〉2023 대구광역시 명장 신청직종 중에서 택 1
	성명 홍 길 동						주민등록번호 0000001*******
	소속 ㈜대구						종사기간 1999. .3∼현재 (18년 2월)
	주소	(사업장) 대구광역시 북구 연암로 00 (집) 대구광역시 북구 연암로 00					전화번호 000-0000-0000 (휴대전화)
국가기술 자격	종목 및 등급			신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재 (※ 기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 택 1)
	취득일 0000년 0월 00일
기능경기 입상경력	0000년도(제00회) 전국기능경기대회 일반부 금형직종 1(금메달)위
특기사항	가장 대표적인 숙련기술을 간략하게 기재
「대구광역시 명장 선정 및 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다.
2023 년 월 일
						신 청 인			홍 길 동		(서명 또는 인)
대구광역시장 귀하

(별지4호 서식)

대구광역시 명장 선정추천서
분 야	기 계		직 종	기계조립
성 명	홍 길 동		생 년 월 일	0000. 00. 00 (남, 여)
소 속	(주)대구		종 사 기 간	년 월
사업장 주소	대구광역시 북구 연암로 00		전화번호 (휴대전화)	053-000-000 (010-****-0000)
국가기술 자격	종목 및 등급	신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재 (※ 기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 택 1)
	취 득 일	0000. 00. 00
기능경기 입상경력	2006년도(제41회) 전국기능경기 대회 일반 부 금형직종 1위(금메달)
추천사유	※ 추천기관에서 작성함 (대구광역시 명장으로 추천하게 된 직접적인 동기 또는 배경 등을 간단하게 서술식으로 작성)
위 사람을 대구광역시 명장 선정 및 지원에 관한 조례 제5조 규정에 의거 대구광역시 명장 후보자로 추천합니다. 2023년 월 일 추천기관 : 구청장 또는 군수 (직인) (경제단체의 장 또는 협회의 장) 대구광역시장 귀하
※ 이 추천서를 대구광역시 명장 선정신청서에 첨부하여 제출해야 합니다.

(별지5호 서식)

보유 숙련기술에 대한 설명서

분 야	기 계	직 종	기계조립
성 명	홍 길 동	생 년 월 일	1900. 00. 00
보유 숙련기술에 대한 설명
현장 확인 시 시연할 숙련기술에 대한 내용 기술(2가지 작성)
① ②

※ 보유기능에 대한 설명서는 구체적으로 작성하시기 바랍니다.

※ 신청인이 제시한 시연내용 외 필요시 심사위원이 추가로 시연과제를 제시할 수 있습니다.

(별지6호 서식)

경 력 총 괄 표

성명	홍길동	생년월일				0000. 00. 00			연락처		전 화: (053)000-0000 휴대폰: 000-**00-0000
구분	재 직 기 간						소 속		직위(직책)			담당 업무
일반경력	81.03.01.∼95.04.30.			14년 1월			(유)갑우정밀기계		사 원			기계설계 및 제도
	95.05.01.∼97.12.31.			2년 8월			(주)갑을병		주 임			기계설계 및 제도
	98.01.01.∼99.10.31.			1년10월			(주)서도국		과 장			기계설계 및 제도
	99.11.01.∼10.04.01.			10년 5월			(주)율도국		대 표			기계설계 및 제도
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	. . .∼ . . .			년 월
	소 계			29년 월
군경력	복 무 기 간				군 별			계 급		특 기			면제사유
	82.5.1∼85.4.30		3년 월										방산업체근무

※ 부사관 미만의 일반사병으로 군경력기술보유자는 ‘해당 군 기술병과 내역과 복무기간’을 증빙할 수 있는 병무청장 발행 병적증명서 첨부시 인정

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2023년   월   일

신청인           (서명)

(별지7호 서식)

경 력 (재직) 증 명 서

사 업 체 명		(주)대구			대 표 자				장보고
성 명		홍 길 동		생 년 월 일			00. 00. 00
사 업 체		주 소 : 대구시 북구 연암로 000 전화번호 : (053) 000-0000
[ 경력증명 사항 ]
부서(팀)명	직위(직책)		재 직 기 간					담 당 업 무
생산부	과 장		1999.. .03.. 01∼2000.. 02. 28.			1년 월		기계 조립 및 설계
조립부	과 장		20.00. .03. .01∼2014.. 03. .31.			14년 월		기계 조립 및 설계
			. . .∼ . . .			년 월
			. . .∼ . . .			년 월
			. . .∼ . . .			년 월
			. . .∼ . . .			년 월
			. . .∼ . . .			년 월

이 증명은 대구광역시 명장 선정 및 지원에 관한 조례 제6조 규정에 따른 명장 신청인용이오니 위의 경력을 증명하여 주시기 바랍니다.

2023년   월   일

신청인   홍 길 동       (서명)

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2023년   월   일

붙  임 : 1. 신청인이 대표자인 경우 사업자등록증명원 첨부.

2. 신청인이 근로자인 경우 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중

1개의 가입증명서 첨부.

인 사 부 서  작성자

직 위 : 00개발부장

성 명 :       (서명)

연락처 : 053-000-000

사 업 체 명

대  표  자                   직인

(별지8호 서식)

해산(폐업)경력 사실확인서[사업주용]

본 사실확인서는 대구광역시 명장 신청 시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생년월일		00. 00. 00
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)대구	1997		대표이사	95.05.01.∼97.12.01. ( 2 년 8 월)	기계조립 및 설계

위 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.

2023년   월   일

성  명 :  홍  길  동 (인)

붙  임 : 1. 폐업사실증명원 1부.

2. 폐업업체 등기부등본(법인사업자) 1부.

대구광역시장 귀하

(별지9호 서식)

해산(폐업)경력 사실확인서[근로자용]

본 사실확인서는 대구광역시 명장 신청시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생 년 월 일		00. 00. 00
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)대구	1997		부장	95.05.01.~ 97.12.01. ( 2 년 8 월)	기계조립 및 설계

입 증 인   주 소 : 서울시 ○○○○ ○○○○

생년월일 : 00. 00. 00

성 명 : 갑돌이       (인)

당시근무처(직위) : (주)갑을병 (과장) 현 근무처(직위) : (주)민국 (부장)

제출자와의 관계 :  동료직원       전화번호 : 000-000-0000

위 사실이 틀림이 없음을 증명합니다.

2023년   월   일

성  명 :  홍  길  동 (인)

붙  임 : 신청인의 4대보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서 1부

※ 입증인은 반드시 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 신청인의 재직 당시 회사의 4대 보험 가입증명서 중 1개를 반드시 첨부하여야 합니다.

대구광역시장 귀하

(별지10호 서식)

기능경기입상 경력 현황

[ 분야 :                    직종 :                신청인 :          ]

개최년도	대 회 명	참여직종	입상내용	비 고 (근거서류)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 기능경기대회

국제기능올림픽대회, 국제장애인기능올림픽대회, 전국기능경기대회, 전국장애인기능경기대회, 지방기능경기대회, 지방장애인기능경기대회, 고용노동부장관이 인정하는 기능경기대회

※ 신청직종과 관련된 기능경기입상 경력(금, 은, 동)만 기재함

(우수상, 장려상 등은 입상경력으로 인정하지 않음)

※ 위 인정대상 기능경기대회 외 숙련경진대회는 “기타실적”으로 제출

(별지11호 서식)

국가기술자격 취득 현황

[  분야  :  기계          직종  :  기계조립         신청인  :  홍 길 동 ]

취득일	종 목	등 급	발 행 처	비 고 (근거서류)
	※ 보유자격 중 상위순으로 작성			첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

※ 인정대상 국가기술자격

- 신청직종과 관련한 기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보

(별지 12호 서식)

우수 숙련기술인 선정 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

구 분	선정년도	직 종	선 정 기 관	비 고 (근거서류)
우수숙련기술자				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 : 우수 숙련기술자

(별지 13호 서식)

특허등록 실적 현황

[ 분야  :  기계          직종  :  기계조립         신청인  :  홍 길 동 ]

순번	구 분	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	특허등록				단독	첨부000 ( 페이지)
2	특허등록				(2)인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

※ 신청자가 발명자로 등록되어 있어야하며 출원 중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

(별지 14호 서식)

실용신안 등록, 디자인등록 실적 현황

[ 분야  :  기계          직종  :  기계조립         신청인  :  홍 길 동 ]

순번	구 분	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	실용신안 등록				단독	첨부000 ( 페이지)
2	실용신안 등록				(2)인 공동	첨부000 ( 페이지)
3	디자인등록				단독	첨부000 ( 페이지)
4	디자인등록				(2)인 공동	첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

※ 신청자가 발명자로 등록되어 있어야하며 출원중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

(별지 15호 서식)

서적, 논문 저술 실적

[ 분야  :  기계          직종  :  기계조립         신청인  :  홍 길 동 ]

순번	구분	제 목	내 용	년 월 일	단독, 공동	비 고 (근거서류)
1	서적				단독	첨부000 ( 페이지)
2	논문				(2)인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)

※ 동일한 연구실적으로 중복적용 불가

※ 서적 또는 논문의 근거서류는 책표지, 저자, 목차관련 부분만 사본으로 첨부하고 전체내용은 반드시 PDF파일로 USB에 저장하여 별도로 제출함(USB에 신청인 이름 필수 기재)

※ 서적은 출판(등록)번호 또는 ISBN(International Standard Book Number,

국제표준도서번호) 표기된 서적만 실적으로 인정

※ 협회지 또는 각종 매체 기고는 인정하지 않음.

※ 공고일 기준 10년 이내 실적만 작성

(별지 16호 서식)

보유 숙련기술과의 관련성

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	번호	제 목	등록일
1	특허	특허등록번호	제목	등록일
※ 본인의 핵심 보유 기술이 해당 특허, 실용신안에 발현된 부분 명시, 동 내용이 현장에서 활용되고 있는 사례 등에 대해 서술
순번	구 분	번호	제 목	등록일
3	서적	ISBN 또는 출판등록번호	제목	출판일
※ 본인의 핵심 보유 기술을 해당 서적, 논문에 담아낸 부분 명시, 동 서적 또는 논문의 활용 사례 등에 대해 서술

※ 정성평가, 3페이지 이내

(별지 17호 서식)

산업발전 기여 및 기타 실적 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	제 목	세 부 내 용	단독,공동	비 고 (근거서류)
1			단독	첨부000 ( 페이지)
2			(2)인 공동	첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4		[작성 시 유의 사항]		첨부000 ( 페이지)
5		- 날짜와 관계없이 우선순번(중요도)에 따라 작성		첨부000 ( 페이지)
6		- 최대 작성 제출 건수는 30건으로 제한함		첨부000 ( 페이지)
7		- 30건을 초과하는 실적은 심사에서 제외		첨부000 ( 페이지)
8				첨부000 ( 페이지)
9		[심사대상 실적]		첨부000 ( 페이지)
10		- 제안, 제품개발, 공정단축, 경비절감, 불량률감소 등을		첨부000 ( 페이지)
11		통한 공정개선 또는 품질개선 실적		첨부000 ( 페이지)
12		(해당 소속 업체 대표의 직인을 받은 것에 한하여 인정)		첨부000 ( 페이지)
. .		- 신청 직종과 관련 문화상품 개발, 전시회, 발표회 개최 및 출품,		첨부000 ( 페이지)
. .		숙련경진대회 입상(3위까지만 인정) 등 실적		첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
17				첨부000 ( 페이지)
18				첨부000 ( 페이지)
19				첨부000 ( 페이지)
20				첨부000 ( 페이지)

[예시] 산업발전 기여 실적 확인서

산업발전 기여 실적 확인서

신청분야/직종 :

성         명 :

상기인은 기타실적 관련 아래와 같이 참여한 사실이 있음을 확인합니다.

□ 기타실적 참여실적

연번	제 목	년월일	참여형태 (단독/공동)
1	차량조향장치 관련 제품개발	2010. 5. 10	단독
2	미션어셈블리 조립 관련 공정개선	2013. 4. 12	2인 공동

2023 년   월   일

부서명 : 인사팀

직 위 : 00부장

성 명 : 000 (서명)

연락처 : 00-000-0000

발급 기관명의  [직인]

○ 발급기관의 직인이 없는 경우 유효한 서류로 인정되지 않음

(별지 18호 서식)

숙련기술 관련 대외활동 실적 현황

[ 분야  :  기계          직종  :  기계조립         신청인  :  홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	대외활동 관련 분류번호	대외활동 내용	참여횟수	비 고 (근거서류)
1	한국산업인력공단	①	▸숙련기술과 관련한 초청·특별강의, 청소년직업진로 지도 횟수 ※ 초․중등교육법 및 고등교육법에서 인정하는 학교에서 실시한 실적만 인정	6회	첨부000 ( 페이지)
2	한국산업인력공단	②	▸ 숙련기술과 관련한 국가자격검정(출제, 채점, 실기감독 등) 참여 횟수	12회	첨부000 ( 페이지)
3	한국산업인력공단	③	▸국제,전국,지방기능경기대회(출제,검토,심사) 참여 및 국제, 전국, 지방(대구에 한함)대회 입상선수 지도 횟수 ※ 입상선수 지도 인정범위 : 금, 은, 동, 우수, 장려	2회	첨부000 ( 페이지)
4	대구광역시	④	▸숙련기술과 관련한 국가기관의 심사, 선정위원으로 참여한 횟수	13회	첨부000 ( 페이지)
5	한국산업인력공단	⑤	▸전문지식을 요구하는 국가기관의 회의당사자 등으로 참여한 횟수	8회	첨부000 ( 페이지)
	<예시>		※ 필기시험 감독 실적은 제외
6	한국산업인력공단	③	전국기능경기대회 입상선수 지도	1회	첨부000 ( 페이지)
7	대구광역시	⑤	기계 관련 전문가 회의참석	3회	첨부000 ( 페이지)
8	한국산업인력공단	⑤	NCS 직종 검토 전문가회의	2회	첨부000 ( 페이지)

※ 항목별(①∼⑤)로 참여횟수를 정확히 기재하고 근거서류 첨부하여야 함

※ 국가기관은 정부중앙부처, 지방자치단체, 공공기관 등을 말함

※ 관련협회 또는 민간단체 등에서 실시한 강의, 심사위원, 회의참석 등은 인정되지 않음

※ 근거서류는 참여한 실적을 객관적으로 입증할 서류의 원본 또는 사본(확인서)을 제출하여야

합니다.

※ 대회 입상선수 지도교사 및 심사위원 참여횟수

-  인정대상대회 : 국제기능올림픽, 전국 및 지방기능경기대회(국제·전국장애인기능경기대회 포함)

※ 공고일 기준 10년 이내 실적만 작성

[예시1] 숙련기술 관련 대외활동 실적 근거서류 양식

국가기술자격검정 감독위원 위촉 확인서

소       속 :

성       명 :

생 년 월 일 :

위 사람은 한국산업인력공단에서 시행한 국가기술자격검정 시험 시 아래와 같이 위촉된 사실이 있음을 확인합니다.

□ 위촉사항

구분	위원구분	위촉기간	비고
2018년 정기 기능사 1회	실기감독	2018 .2. 10

발급일자 :

한국산업인력공단 이사장[직인]

[예시2] 숙련기술 관련 대외활동 실적 근거서류 양식

참여 확인서

소    속 :

성    명 :

생년월일 :

위 사람은 000대학교에서 아래와 같이 특강강사로 참여한 사실이 있음을 확인합니다.

□ 위촉사항

연번	참여일자	내용	담당역할
1	2019. 10. 03.	000학과 작품전 지도	특강강사
2	2020. 10. 10.	000학과 작품전 지도	특강강사

발급일자 :

000대학교장 [직인]

(별지 19호 서식)

사회봉사 활동 실적 현황

[ 분야  :  기계          직종  :  기계조립         신청인  :  홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	봉사 및 참여 내용	참여일자	봉사시간	비 고 (근거서류)
1	나눔이봉사단	농기계 수리 및 정비 지원	2005.6.20	0시간	첨부000 ( 페이지)
2	천사의 집	무료 급식봉사	2002.3.5	0시간	첨부000 ( 페이지)
3	부송양로원	무료 근로봉사 (청소하기, 몸씻겨 주기)	2008.3.2~3.3	2일,0시간	첨부000 ( 페이지)
4					첨부000 ( 페이지)
5		[작성 시 유의 사항]			첨부000 ( 페이지)
6		-봉사활동시간이 명기된 사회복지봉사			첨부000 ( 페이지)
7		활동실적인정서(일시,장소,시간 등)을			첨부000 ( 페이지)
8		첨부하여야 함			첨부000 ( 페이지)
9		-금품, 물품 등을 기부한 실적은 불인정			첨부000 ( 페이지)
10		-헌혈은 건단 4시간으로 인정			첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)

※ 금품 등을 기부한 실적은 불인정

[예시] 사회봉사 활동 실적 근거서류 양식

온라인 확인번호 제○○○○○-○○○○-○○○○호

발급번호 제○○○○-○○○○호

사회복지자원봉사실적 인증서

성        명 : 홍 길 동

생 년 월 일 : 00. 00. 00.

주        소 : 대구광역시 북구 연암로 00

[자원봉사활동 실적]

● 활동기간 :  년    월    일부터     년    월    일까지

● 장    소 : 00사회복지관

● 활동시간 : 8시간 00분

● 활동횟수 : 1회

● 활동내용 : 농기계 수리 및 정비 지원

사회복지자원봉사 관리규정 제9조 제2항에 따라  위와 같이 자원봉사실적이 있음을 인증함.

2023년  월  일

인증관리요원 제oooo호  ooo  성명       (인)

발급 기관명의  [직인]

담당자 :       /연락처 :

※ 자원봉사활동기본법 제7조(자원봉사활동의 범위)에 따른 자원봉사활동으로 인정함

(별지 20호 서식)

포상 수상 내역

[ 분야 : 기 계             직종 :  기계조립         신청인 : 홍 길 동   ]

순번	상의 명칭	훈 격	수 상 일	비 고 (근거서류)
1				첨부000 ( 페이지)
2				첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4				첨부000 ( 페이지)
5				첨부000 ( 페이지)
.
.
.
.

※ 심사대상 정부포상 실적

- 숙련기술 등과 관련하여 대구시장(기능경기위원장 포함), 관련분야의 장관,

국무총리, 대통령의 포상(훈장, 포장, 표창)만 인정(단체표창 제외)

- 타시ㆍ도 시장 및 도지사상 등은 인정되지 않으며, 숙련기술 등과 관련한

유관기관 표창, 감사장, 감사패 등도 인정하지 않음.

(별지 21호 서식)

명장으로서 지역기여활동계획

○ 자유롭게 작성하시면 됩니다.

○ 명장 선정이후 활동 계획을 구체적으로 작성하되 현실적으로 실천과

실현가능한 활동계획이어야 합니다.

또한 명장으로서의 책임감과 사명감이 드러나게 작성하여 주시기 바랍니다.

○ 반드시 제출해야 할 필수서류는 아니며 면접과 종합평가 자료로 활용할 예정입니다.

참고하시어 작성하시기 바랍니다.

- 숙련기술의 향상에 관한 계획

- 후진양성을 위한 활동계획

- 기타 명장으로서의 각오 등

(별지 22호 서식)

프  로  필  작  성  조  서

			대구광역시 명장 프로필								사진(3*4㎝)
NO : 제 호
직 종
성 명					생년월일		연 령
소 속					직 위		근무경력
자격취득					최종학력
기능경기 입 상	( )년도( )기능경기대회 ( 직종) ( ) 입상
주 소	직장							연락처
	자택							연락처
	e-mail 주소							휴대폰
공 적	(200자 이내 요약)
1

대구광역시 명장 선정 이후 활동 계획

1) 숙련기술의 향상에 관한 계획

2) 숙련기술인으로서 후진 양성 등 사회 봉사에 관한 계획

3) 기타 지역 최고의 숙련기술인으로서의 각오 등

※ 일정한 서술 형식은 제한되어 있지 않으며 대구광역시 명장으로서의

활동계획을 A4용지 1페이지 정도의 분량으로 서술