3		평생교육시설

사회적 거리두기 등 특별지원 신청서
											(앞쪽)
접수처						접수번호				접수일
신청분야	평생교육시설
기재사항	상 호							대표자
	사업자번호 (고유번호)							주 민 등록번호
	평생교육시설 신고증번호							설립일		년 월 일
	소재지 (도로명)
	업 태							종 목
	연락처			‧ 사업장 : ‧ 휴대전화 :
계좌정보(대표자명의)	거래은행(예금주)			(예금주: )				계좌번호
붙임자료	① 사업자(고유번호)등록증명 또는 폐업사실증명(2020.2.1일 이후 발급분) ② 행정정보 공동이용 동의서 및 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공동의서 ③ 평생교육시설 신고증 사본 ④ 대표자 명의 통장사본 ※｢이메일(0175385170@korea.kr)신청｣, ｢대리신청｣시에는 대표자 신분증사본 반드시 제출
상기와 같이 코로나19 사회적 거리두기 특별지원을 신청하며, 허위나 거짓으로 신청 수령 시 관계 규정에 의거 환수 등 조치될 수 있음을 확인합니다. * 본건은「대구시 코로나19 소상공인 생존자금」, 기지원「사회적 거리두기 등 특별지원」과 중복지급이 불가하며, 2020.1.31. 이전 휴·폐업 시설은 지원받을 수 없습니다.
2020년 5월 일
신청인								(본인)		(서명 또는 인)
								(대리인)		(서명 또는 인)
위 임 장
성 명 : 주민등록번호 : 위의 대리인에게 코로나19 사회적 거리두기 특별지원 신청에 관한 일체를 위임함. 2020년 5월 일 대표자 성 명 (서명또는인)
대구광역시장 귀하
코로나19 사회적 거리두기 특별지원금 접수증
접 수 처							접수번호			접 수 일
신 청 인								생년월일
					접수확인자							(서명 또는 인)

행정정보 공동이용 동의서

(뒤쪽)

➀ 이용기관 명칭 : 대구광역시

➁ 이용사무 목적 : 사회적 거리두기 등 특별지원

➂ 공동이용 행정정보

- 사업자등록증명, 납부내역증명, 부가가치세과세표준증명원(또는 표준재무제표증명),

건강보험자격득실확인서(또는 건강보험 사업장가입자별부과확인서), 그 외 검증에 필요한 사항

➃ 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

동의 [     ], 미동의 [     ]

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의서

➀ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 이용 목적	수집항목	보유□이용 기간
사회적 거리두기 등 특별지원	업체명, 대표자, 사업자등록(고유)번호, 주민등록번호, 사업장주소, 전화번호, 휴대폰번호, 계좌번호, 대리인 성명 및 주민번호, 위임자 신분증 사본, 업체현황(상시근로자수, 업태/종목, 연간매출액 등), 그 외 검증에 필요 한 사항	해당 정보 제공일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?             동의 [     ], 미동의 [     ]

➁ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공항목	보유□이용 기간
국가기관, 지방자치단체, 대구지방국세청, 국민건강보험공단, 접수대행 기관 등	업체명, 대표자, 사업자등록(고유)번호, 주민등록번호, 사업장주소, 전화번호, 휴대폰번호, 계좌번호, 대리인 성명 및 주민번호, 위임자 신분증 사본, 업체현황(상시근로자수, 업태/종목, 연간매출액 등), 그 외 검증에 필요 한 사항	해당 정보 제공일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니까?      동의 [     ], 미동의 [     ]

※ 사회적 거리두기 등 특별지원 신청을 위해 제출하는 제반 서류가 사실과 다르거나 지원기준과 다른 경우 지원이 제한될 수 있으며, 지원금 회수 및 법적 조치가 취해질 수 있습니다.

또한,「대구시 상공인 생존자금」과 중복수혜 여부가 확인될 시 반환하여야 함을 알려 드립니다. (단, 대구시 긴급생계자금 중복가능)

신청인

(서명 또는 인)

대구광역시장