[서식 3] 개인정보수집 ‧ 이용동의서

개인정보수집 ‧ 이용 동의서

(개인정보 보호법 제15조)

⍛ 우리구는「대구광역시 서구 주민참여예산제 운영 조례」에 따라 주민참여 예산위원회 위원을 모집하고 있으며, 신청자에 대해「개인정보보호법」에 따라 개인정보를 수집 ‧ 이용 ‧ 제공하고 있습니다.

⍛ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 동의서를 작성하여 제출하시기 바랍니다.

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[개인정보 수집 및 이용 동의]

1. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 주민참여예산 위원 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목(필수)

‣  성명, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail, 직장명, 직장주소,

재직증명서(또는 비영리민간단체등록증 사본) 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 위원 임기만료일 까지[약 2년]

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내

‣  귀하는 본 동의를 거부할 수 있습니다.

다만 거부할 경우, 주민참여예산위원 신청이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

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[고유식별 정보의 수집 동의]

1. 고유식별정보(주민등록번호 등) 수집 이용 목적 : 거주사실 확인, 지방세 체납사실 확인

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 주민등록번호(필수)

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간 : 준영구

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내

‣  귀하는 본 동의를 거부할 수 있습니다.

고유식별 정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

다만 거부할 경우, 주민참여예산위원 신청이 불가능함을 알려드립니다.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   [개인정보의 제3자 정보제공 및 활용동의]

1. 개인정보를 제공받는 자 : 서구청, 동 주민센터

2. 개인정보의 이용 목적 : 거주사실 확인, 지방세 체납사실 확인

3. 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목

‣  성명, 생년월일(주민등록번호), 주소, 연락처, 사업자 등록번호(필수)

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 위원 임기만료일[약 2년]

5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내

‣  귀하는 본 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 거부시 주민참여예산위원 신청이 불가함을 알려드립니다.

제3자 정보제공 및 활용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2021년      4월      일

신청인 :            (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하