사용허가취소 및 사용료 반환 신청서
	신청인	주 소	(☎ )
		성 명		생년월일 (사업자등록번호)
		단 체 명 (대 표 자)		관 계
	허가내용	사용허가시설 (프로그램명)
		사용일시	년 월 일( 시 분)부터 년 월 일( 시 분)까지
		사 용 료		수 납 일	20 년 월 일
	취 소 사 유
	반환금 산출내역			반환금액	금 원 (￦ )
	입 금 계 좌		◦ 은 행 명 : ◦ 계좌번호 : ◦ 예금주명 :
	대구광역시 서구 비원뮤직홀 운영조례 제6조, 제9조, 제17조에 의거 대구광역시 서구문화회관 운영 및 사용조례 제12조 및 동조례 시행규칙 제11조의 규정에 의하여 사용허가취소 및 사용료 반환을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 대구광역시서구문화회관장 귀하
	주) 굵은 선란은 수납기관의 담당자가 기재한다.