돌봄 간병비 지원 신청서
신청인	성 명						생년월일
	주 소	서구
	가구원수						연락처
	신청요건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 중위소득 80%이하
	은행명			계좌번호				예금주
간병비 신청	입원병원
	간병기간	2022. . . ~ . .
	간병비용	□ 24시간( ) □ 오전/오후( )
	질환명
	간병인	성 명				자격증 번호
		소 속				연 락 처
	민간보험 (간병비 적용) 가입여부	□ 가 입 □ 미 가 입					타 간병서비스 지원 여부		□ 있 음 □ 없 음
제출서류	□ 입퇴원확인서 □ 진단서 또는 의사소견서 □ 간병비 영수증 □ 통장사본(본인명의) □ 기타 ( )
위와 같이 「돌봄 간병비 지원사업」을 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 인 : (인) 대구광역시 서구청장 귀하