개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

1. 처리사무 : 「돌봄 간병비 지원」사업

2. 본인은 「개인정보보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 따라

다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를

수집‧이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집‧이용자(개인정보처리자) : 대구광역시 서구청장

나. 개인정보수집이용목적 : 돌봄 간병비 지원

다. 개인정보의 수집 이용항목 : 성명, 주소, 연락처

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업기간 및 서류보존기간(5년)

본인은 위 2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 □ 받았으며, 또한

본인의 동의가 없을 때에는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를

□ 받았습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집‧처리 및 제3자 제공에 관한 본인의

권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2022년    월    일

신청인 :             (서명)

대구광역시 서구청장 귀하