【붙임 2】

2023년 한방 난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서

난임부부 한의 지원사업 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. - 다 음 - ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 대구광역시, 대한한의사협회 한의 난임 사업팀, 대구광역시 한의사회 한의 난임 사업단 및 사업단 연구팀, 대구광역시 한의사회 소속 한의 난임 사업 참여 한의원 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부 한의지원 사업 대상자 선정 및 관리 ○ 난임부부 한의지원 사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부 한의지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부 : 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 개인 진단 내역 및 치료 내역(난임부부 한의 지원 사업 참여를 위한 설문지, 난임 부부 여성 월경, 생리통 등의 설문 내용, 난임부부 한의 진료부, 난임부부 한의 진료 경과 일지, 난임부부 진료계획서, 혈액검사 내용 등), 출생아의 출생 ･ 성장 관련 현황 등 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 의료법 제 22조 및 의료법 시행 규칙 제 15조에 의거 보관 기관 : 10년 ❐ 개인정보 조회⋅열람⋅활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회⋅열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 혼인 관계 여부 확인) ○ 난임부부 한의지원 신청, 선정 및 통계자료 수집, 분석, 연구 ○ 난임부부 한의지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한될 수 있습니다.
관계	성명		개인 정보 수집 및 이용	고유 식별 정보 처리		민감 정보 처리	업무위탁에 따른 개인정보 처리
여성			□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
남성			□동의함 □동의하지않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
본인은 ’2023년 대구광역시-대구광역시한의사회 난임부부한의지원사업‘과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 2023 년 월 일
관 계		성 명			동의확인 (서 명)
여성
남성