<서식 1>서비스 수혜자용

산모․신생아도우미 파견 신청서

지원자코드번호		○○-○○-○○○
성 명							주민등록번호		-
주 소							전화번호
가족 동거상황			총가족수 : 명 <직계존속( )명, 배우자( ), 자녀( )명, 기타( )>
건강보험 납부액			본인		(직장/지역) 원		배우자 등			(직장/지역) 원
<직장 가입자의 경우>
자동차			□ 배기량 2500cc이상<지원 제외대상> □ 배기량 2500cc이하				평가액	□ 3,000만원이상<지원 제외대상> □ 3,000만원이하
종합부동산세			□ 납부대상자<지원 제외대상> □ 납부제외자
기타 사항 기술	※ 산모·신생아서비스 지원시 요청사항 (장애아, 희귀난치성 질환자 , 한부모 가정, 쌍생아 등건강관리 필요자 기재)
파견요청	분만(예정)일			파견요청기간(10일)		파견요청지역
	2006. . .			～		□ 자택 □ 기타( 시,군 구 동) □ 산간․도서지역 산모 지정 도우미 해당

※ 기초생활보장 수급자 가정은 해산급여로 대체

상기와 같이 ‘06년 산모․신생아도우미 파견을 신청합니다.

2006년     월      일

신청인 :                    (인)

대구광역시서구보건소장  귀하