【 별지 제9호서식(1) 】

(앞 쪽)

자율점검업소 지정 신청서											처리기간
											30 일
신청인	① 상호(사업장명칭)
	② 성 명(대표자)				(서명 또는 인)
	③ 사업장 소재지				(TEL : ) (FAX : )
④자율점검 신청분야				대기, 폐수, 폐기물, 유독물, 소음․진동, 기타( )
지정 요건		⑤ 대기 배출시설
		⑥ 폐수 배출시설
⑦최근2년간 환경법규 위반 횟수			대기환경 보 전 법			수질환경 보 전 법	폐 기 물 관 리 법	유해화학물질 관 리 법		소음․진동 규 제 법
환경오염물질배출시설등에관한통합지도․점검규정 제24조의 규정에 의하여 자율점검업소로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 관할 자치단체의 장 귀하
⑧첨부서류 : 배출시설 설치사업장 등 현황카드 각 1부									수수료
									없 음

210㎜×297㎜[보존용지(1급) 120g/㎡]

<작성요령>

(뒷 쪽)

①②③ 배출시설 설치 허가증(신고서)상의 상호(사업장명칭), 대표자의 성명, 사업장의 소재지를 기재

④ 관계법령에 따라 허가, 신고, 등록, 인가 받는 모든 환경분야에 대하여 ○표 하고, 기타 (  )안에는 악취, 비산먼지, VOC물질 등 예시되지 않은 분야를 기재

⑤ 대기분야 지정요건 중에서 해당되는 모든 사항을 기재

가. 굴뚝배출가스자동측정기기(TMS) 설치사업장

나. 대기배출시설이 단순 보일러시설만 설치된 사업장 또는 방지시설 설치면제 사업장

다. 특정대기유해물질을 배출하지 않는 사업장으로서 최근 3년 이상 청색등급 사업장

라. 특정대기유해물질을 배출하는 사업장으로서 최근 5년 이상 청색등급 사업장

⑥ 수질분야 지정요건 중에서 모든 사항을 기재

가. 방지시설 설치면제 사업장

나. 폐수를 폐수종말처리장으로 유입시키는 사업장

다. 폐수를 하수종말처리장으로 유입시키는 사업장

라. 폐수를 공공수역으로 배출하는 경우로서 최근 2년간 폐수종말처리시설의 방류수 수질기준을 초과하지 않는 사업장

마. 특정수질유해물질을 배출하지 않는 사업장으로서 최근 3년 이상 청색등급 사업장

바. 특정수질유해물질을 배출하는 사업장으로서 최근 5년 이상 청색등급 사업장

⑦ 최근 2년이내(신청일 기준) 대기환경보전법 등 8개 환경관계법령에 대한 위반으로 행정처분 받은 횟수를 기재

- 행정처분 받은 사실이 없는 경우는 “해당 없음”으로 기재

⑧ 배출시설 설치사업장 현황카드는 신청일 기준으로 해당분야 모두 작성하여 첨부

【 별지 제1호 서식(1) 】

배출시설 설치사업장 현황 카드

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ㅇ 일반현황(사업장공통)														등급구분 (대기/수질)				년도
																		등급
사업장명						소재지								(우편번호)					대표자									업종
배출시설허가 (신고) 번호						허가(신고)년 월 일							사업장 형태										전화 번호					본사: 공장:
(취급제한) 유독물등록 (허가)번호						등 록 (허가)년월일
시설종별			대기 : 종 수질 : 종			조업 시간			시간/일 일/년				지역 구분										산업단지 농공단지								종업원수
원 료 및 부 원 료 사 용 량 (년 간)																				제품생산량 (년간)
원료 및 부원료				주성분			단 위			사용량					용 도					제품명						단위					생산량
환경전담 부서명								방지시설설치 및 투자비(백만원)												방지시설운영비 (백만원/년)
책임자 및 직위								년도					비 용					내 역				구분					비 용
													대기			수질
																											계			대기		수질
환 경 기술인		구분	성명		학력			자격 구분
		대기																				계
		수질																				전력비
		유독물
주요발생오염물질	대기	분진	SO2		NOx		특정	기타														약품비
																						폐기물처리비
	수질	BOD	COD		SS		특정	기타														인건비
																						기 타
자가 측정		대기	자가, 위탁				위 탁 사업장명					대기
		수질	자가, 위탁									수질

268㎜×380㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

ㅇ 대  기

－ 배출시설 및 방지시설

배 출 시 설			방 지 시 설
명 칭	규 격	발생오염 물 질	명 칭	규 격	설치년도	방지시설효율 (%)	비 고 (문제점,특성)

－ 연료사용량

연료 종류	사용량	고체환산 연 료 량	비고(배출규모 산정대상 유무)	연료 종류	사용량	고체환산 연 료 량	비고(배출규모 산정대상 유무)
총연료사용량 (고체환산)		톤		굴뚝자동 측정기	대	굴뚝수	개

－ 주요오염물질 발생 공정도

ㅇ 수  질

용수사용량 (㎥/일)		공업 용수		상수도		지하수		하천수		기타
폐수발생량 (㎥일) (특정유해물질)		폐 수 방류량		증발 및 원료량		생활 용수		냉각수		재이용수
◦ 폐수처리 공정도				폐수 배출 지역		폐수배출 경 로		천 강
								문 제 점

ㅇ 폐 기 물

－ 발생 및 처리현황

구분 종류		배출량	성상	자 가 처 리				위 탁 처 리				보관량	위탁 사업장명	위탁 처리 비용 (원/톤)
				재활용	소각	자가 매립	기타 ( )	재활용	처리 사업장	매립 처리 사업장	공공 시설
합 계
지정폐기물	소 계
	폐유기용제
	폐합성 고분자 화합물
	폐 유
	폐산․ 폐알카리
	기 타
지정외	소 계
	유기물류
	무기물류

－ 자가처리시설현황(매립/소각)

시설명	설치승인일 자	설치승인면적(㎡)	사용신고면적(㎡)	매립가능량(㎥) 처리능력(㎏/시간)	처리대상 폐 기 물	기 타 (소재지)

ㅇ 유 독 물

등록(허가) 영업의 종류 (등록(허가)한 모든 업종 표시)				- 유독물영업의 등록 : □제조 □사용 □판매 □보관․저장 □운반 - 취급제한유독물영업의 허가 : □제조 □수입 □ 사용
취 급 하 는 유 독 물 품 목 관 련 현 황
유독물 번 호	유독물명	CAS번호			구분(제조,사용,판매,보관․저장,운송,수입)	연간취급량
						총계 :
시 설	사업장면적 : ㎡					주요방제장 비
	제조시설내역
	사용시설내역
	보관시설면적: ㎡ (주소: 전화번호: )
						방제약품종류와 양
	저장(액상)시설용량: ㎘ (주소: 전화번호: )
	유독물 운반차량보유대수 및 용량(㎘,톤):
폐기유독물의 처리방법

ㅇ 지도․점검 및 행정처분 결과요약

연도	분야	점검횟수	위반사항	행정조치사항	등급현황
2005	대기
	수질
	……
2006

점검일 :       년       월       일

점검자 : 직  위   성명         (인)

확인자 : 대표자  성명         (인)