■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제23호서식]
지방소득세 [Ⅴ] 특별징수분 / [ ] 신고·고지분 환급청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	즉시
특별징수 의무자	①상호(법인명)	②법인(주민)등록번호
③사업자등록번호
④사업장 소재지	⑤전화번호 (휴대전화: )
납세 의무자 (소득자)	⑥성명(대표자)	⑦주민(법인)등록번호
⑧상호(법인명)	⑨사업자등록번호
⑩주소(영업소)
⑪전화번호 (휴대전화: )	⑫전자우편주소
환급신청내용
⑬소득의 종류	⑭귀속 과세연도	⑮당초 지방소득세	⑯경정 후 지방소득세	⑰조정 환급분	⑱지방소득세 환급금 (⑮-⑯-⑰)	⑲납세지
계
⑳지급계좌	금융회사		계좌번호
「지방세기본법」 제60조제1항 후단 및 같은 법 시행령 제38조제4항에 따라 위와 같이 지방소득세를 환급청구 합니다. 2019 년 월 일 청구인(환급대상자) (서명 또는 인) 지방자치단체의 장 귀하 ※ 지급계좌의 예금주와 청구인(환급대상자)은 동일해야 합니다. ※ 지급계좌를 기재한 경우 지방세환급금이 발생하면 별도의 청구가 없더라도 해당 계좌에 지급될 수 있습니다.
㉑ 경유	위 환급청구액에 대하여 특별(원천)징수의무자는 별도로 조정환급을 할 수 없음
특별(원천)징수 의무자	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	특별징수분 지방소득세 환급청구 시	1. 국세환급금 통지서(또는 통장입금분) 사본 2. 소득자별 환급신청명세서 3. 원천징수 이행상황신고서(해당 연도 1월분부터 연말정산분까지) 4. 지방소득세- 특별징수계산서 및 명세서 5. 그 밖에 필요한 서류
	신고·고지분 지방소득세 환급청구 시	1. 국세환급금 통지서(또는 통장입금분) 사본 2. 종합소득세 과세표준 확정신고서 사본 3. 그 밖에 필요한 서류
작성방법
□ 특별징수의무자 ①상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ②법인(주민)등록번호: 특별징수의무자가 법인인 경우 법인등기부등본상의 법인등록번호를, 개인인 경우 대표자의 주민등록번호를 적습니다. ③사업자등록번호: 「소득세법」, 「법인세법」, 「부가가치세법」에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적습니다. ④사업장 소재지: 법인은 법인의 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장의 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적습니다. ⑤전화번호: 연락이 가능한 일반전화 및 휴대전화 번호를 적습니다. □ 납세의무자(소득자) ⑥성명: 소득자의 성명을 적습니다. ⑦주민(법인)등록번호: 소득자의 주민등록번호(법인인 경우 법인등록번호, 외국인인 경우 외국인등록번호)를 적습니다. ⑧상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ⑨사업자등록번호: 「소득세법」, 「법인세법」, 「부가가치세법」에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적습니다. ⑩주소: 주민등록되어 있는 주소를 적되, 주민등록되어 있는 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 사실상의 거주지를 적습니다. ⑪전화번호: 연락이 가능한 일반전화 및 휴대전화 번호를 적습니다. ⑫전자우편주소: 연락이 가능한 전자우편주소를 적습니다. □ 환급신청내용 ⑬소득의 종류: 특별징수, 종합소득 등을 적습니다. ⑭귀속과세연도: 환급 받으려는 지방소득세의 과세연도를 적습니다. ⑮당초 지방소득세: 당초 납부한 지방소득세액을 적습니다. ⑯경정 후 지방소득세: 변경 후 결정된 지방소득세액을 적습니다. ⑰조정환급분: 당월 납부 할 특별징수세액에서 차감 조정된 세액을 적습니다. ⑱지방소득세 환급금:‘⑮ - ⑯ - ⑰’의 금액을 적습니다. ⑲납세지: 당초 지방소득세를 납부한 시·군·구청명을 적습니다. ⑳지급계좌: 환급금을 받을 금융회사 및 계좌번호를 적되 환급대상자(특별징수의무자 또는 소득자) 본인의 계좌를 적습니다. ㉑경유: 소속 대표자(특별징수의무자) 확인 후 날인을 받습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]