우리동네 원탁회의 참가신청서

○일    시 : 2019. 10. 16.(수) 14:30 ~ 16:30

○장    소 : 구민홀

○참석대상

거주 동	성명	생년월일 (남,여)	연락처	비고

▣개인정보 수집‧이용에 관한 동의서▣

수집‧이용 목적 : 원탁회의 운영을 위한 활동 및 서비스 제공

수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소(동)

개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집‧이용 동의일로부터 12개월

개인정보 수집 이용 동의	성명: (서명)	동의함 □ 동의하지 않음 □

※ 신청인은 개인정보 제공 및 이용동의를 거부할 권리가 있습니다.

2019. 10.

대구광역시 서구