긴급재난지원금 신청서 (온누리상품권·선불카드)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		전자우편
세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대원수		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
지급방법	유형	온누리상품권(지류) [ ]	선불카드 [ ]
긴급재난지원금 기부 신청(선택사항)	전 부	일 부
[ ]	[ 원]
1. 신청한 긴급재난지원금을 「긴급재난지원금 기부금 모집 및 사용에 관한 특별법」에 따른 긴급재난기부금으로 기탁합니다.
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보, 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 카드사, 은행 등 금융기관 □ 위탁 목적: 긴급재난지원금 (대행)신청 및 대상자 여부 확인 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 대상자 조회 후 5년이 경과하면 파기합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 긴급재난지원금을 받거나 타인으로 하여금 긴급재난지원금을 받게 한 경우, 긴급재난지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 긴급재난지원금의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 긴급재난지원금이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 긴급재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 지역사랑상품권·선불카드의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 긴급재난지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 대구광역시 서구청장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	긴급재난지원금 신청 [ ]	상품권‧선불카드 수령 [ ]		이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

[앞면]
이 의 신 청 서
신청인가구	세대주	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				가구원수
		주 소		(전화번호 : )
	신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계
		주 소		(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유				□ 세대주 신청 곤란		□ 가족관계 변경		□ 피부양자 조정		□ 기타
				[ ]		[ ]		[ ]		[ ]
신청내용				※ 이의신청 내용을 간략히 기술[예시.기존 가구원 수 5명에서 2명(신청인 000, 자 000) 분리하여 별도가구 구성]
※ (유의사항) 가족관계 변경 또는 피부양자 조정 등의 사유로 가구원 구성이 조정되는 경우 관련 가구 정보를 반드시 기재하고, 관련 가구가 2개 이상일 경우에는 뒷면 서식 활용
관련 가구	세대주	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				가구원수
		주 소		(전화번호 : )
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용											동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 등 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.											[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(위임한 사람) (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
민원인 제출서류			1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류(담당공무원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류
담당공무원 확 인 사 항			주민등록표 등･초본, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서, 국민기초생활수급자증명서, 장애인연금(경증)장애수당장애아동수당수급자확인서

[뒷면]
관련 가구 정보 기재란
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )

서식2		사실상 이혼관계 확인서(예시)

사실상 이혼관계 확인서
신청인	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
본인은 배우자 와 년부터 년째 사실상 이혼관계이며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 긴급재난지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같이 사실상 이혼관계임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

서식3		양육 사실 확인서(예시)

양육 사실 확인서
신청인 (양육자)	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자 등	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
양육 중인 자녀	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
본인은 위와 같이 해당 자녀를 양육하고 있으며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 긴급재난지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같은 양육 사실임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 자녀가 4인 이상인 경우 본 서식 중 양육 중인 자녀 사항을 추가로 기입하여 별도 첨부