2020년 대구광역시 – 대구광역시 한의사회 난임 부부 한의 지원 사업 신청서

성명(부인)						생년월일			결혼연령	만 세
성명(남편)						생년월일			결혼연령	만 세
주 소			(e-mail: )
배우자 거주지			(e-mail: )
연락처	자택			본인휴대폰				배우자휴대폰
난임 설문지 수령 방법					□ e-mail
진단명 : 상세불명의 여성불임					□ 해당 □ 해당없음( 진단명 : )
주의 사항		※ 본 신청서를 작성 후 접수한다고 본 사업에 참여 하시게 되는 것은 아닙니다. 신청서 접수 후 난임 사업 설문지 작성, 혈액 검사 등의 절차를 거쳐 대구광역시 한의사회 산하 난임사업단 선정위원회에서 최종 선정하게 됩니다. ※ 본 사업에 최종적으로 선정되신 분들은 집중치료 기간(4개월) 동안은 보조생식술(인공수정, 체외수정 등)을 받으실 수 없습니다. ※ 다음의 경우에는 본 사업 참여가 제한됩니다. · 경구용 피임약의 마지막 복용 후 1년이 경과하지 않은 경우 · 전신적 질환으로 임신 시 문제될 수 있는 약물을 1년 이상 복용하고 있는 환자 · 정신분열증, 우울증, 기분 장애 등의 질환으로 신경정신과 치료를 받은 적이 있는 경우 · 혈액 검사 상 질환이 의심되는 자 · 스크리닝 검사에서 임신테스트(소변검사) 양성 반응인 자 · 특별한 이유 없이 침, 뜸치료를 거부하는 경우 · 기타 신체적, 정신적으로 본 사업 참여에 적합하지 않다고 판단되는 자
※ 첨부서류 : 1. 진단서 또는 검사결과지 1부 * ‘정부지정 난임시술기관’ 및 가까운 한의원이나 병의원의 진단서 제출 * 기존 진단서가 있는 경우에는 기존 진단서 제출 * 보건소 등록 난임 환자의 경우에는 진단서 면제(보건소 담당자가 난임 원인란에 체크) 2. 주민등록등본 1부(단, 부부가 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부) 3. 2020 난임 부부 한의 지원 사업 개인정보 제공 동의서
본인은 위 사항을 읽고 한의 지원 사업에 참여할 것을 희망합니다. 2020년 월 일 신 청 인 : (서명) 대구광역시 한의사회 난임부부 한의지원사업단장 귀하

2020년 난임 부부 한의 지원 사업 개인정보 제공 동의서

난임부부 한의 지원사업 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. - 다 음 - ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 대구광역시, 대한한의사협회 한의 난임 사업팀, 대구광역시 한의사회 한의 난임 사업단 및 사업단 연구팀, 대구광역시 한의사회 소속 한의 난임 사업 참여 한의원 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부 한의지원 사업 대상자 선정 및 관리 ○ 난임부부 한의지원 사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부 한의지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부 : 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 개인 진단 내역 및 치료 내역(난임부부 한의 지원 사업 참여를 위한 설문지, 난임 부부 여성 월경, 생리통 등의 설문 내용, 난임부부 한의 진료부, 난임부부 한의 진료 경과 일지, 난임부부 진료계획서, 혈액검사 내용 등), 출생아의 출생 ･ 성장 관련 현황 등 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 의료법 제 22조 및 의료법 시행 규칙 제 15조에 의거 보관 기관 : 10년 ❐ 개인정보 조회ㆍ열람ㆍ활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회ㆍ열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 혼인 관계 여부 확인) ○ 난임부부 한의지원 신청, 선정 및 통계자료 수집, 분석, 연구 ○ 난임부부 한의지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원신청이 제한될 수 있습니다.
관계	성명		개인 정보 수집 및 이용	고유 식별 정보 처리		민감 정보 처리	업무위탁에 따른 개인정보 처리
부인			□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
남편			□동의함 □동의하지않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
본인은 “2020년 대구광역시-대구한의사회 난임부부 한의 지원 사업”과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 2020 년 월 일
관 계		성 명			동의확인 (서 명)
부인
남편

신청자 안내문

2020년 대구광역시-대구한의사회 난임부부 한의지원 사업에 참여해 주셔서 감사합니다. 모집공고안 등에도 기재되어 있듯이 이 사업에 신청하신다고 바로 참여 대상자가 되신 것은 아닙니다.

희망 지역에 따라 한의원을 연계해 드리며, 치료는 8월부터 시작할 계획입니다.

치료 전 임신여부 확인(HCG키트) 후 4개월간 집중 치료(약 120일분의 한약과 주 1회의 침구치료)를 받게 됩니다.

4개월간의 치료가 끝난 후 2개월간의 추적관찰 기간이 있습니다.

또한, 코로나19 감염 위험에 관한 사항 및 한의원 내원 시 마스크 필수 착용에 대한 내용을 인지하였고, 이와 관련한 사항에 대하여 모두 동의하실 경우만 사업 참여가 가능하심을 알려드립니다.

대구광역시와 대구한의사회가 한약 비용을 지원해드리며, 침구치료의 본인부담금은 환자분께서 부담하셔야 합니다. 여러분의 안전하고, 건강한 임신을 위해 최선을 다하겠습니다.

대구광역시 한의사회 난임부부 한의지원 사업단장