코로나바이러스감염증-19 관련 손실보상을 위한

개인정보 제공 동의서

청구인의 코로나19 손실보상청구서에 대한 원활한 심사를 위하여 청구인이 제출한 손실보상청구서 및 손실을 증빙하는 서류를 건강보험심사평가원, (사)한국손해사정사회로 제공함에 있어 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 동의를 받고자 합니다.

제공받는 자	건강보험심사평가원, (사)한국손해사정사회
제공받는 자의 목적	「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제70조(손실보상)에 따른 손실보상을 위해 손실보상 청구 건에 대한 심사
제공할 개인정보 범위	성명, 주소, 주미등록번호, 연락처 등 손실보상청구서 및 증빙서류 상의 손실내용
제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간	특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 「상법」제64조(상사시효)를 준용하여 거래완료 후 5년 간 보관
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 손실보상 청구건에 대한 심사 대상에서 제외

위 내용에 동의합니다.            □ 동의함   □ 동의하지 않음

20   년    월    일

청구인 성명 :                       (서명)

대구광역시 서구청장  귀하