■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제31호서식]
손실보상청구서
처리기간	30일
청구인	성명	주민등록번호
전화번호	경영자 또는 소유자와의 관계
주소
경영자 또는 소유자	성명	주민등록번호
주소	전화번호
손실 세부사항	감염병관리기관 또는 시설 명칭
감염병관리기관 또는 시설 소재지
요양기관번호 또는 사업자등록번호
손실 내용 조사표 작성으로 갈음합니다.
손실 발생기간 조사표 작성으로 갈음합니다.
손실보상 요구 금액
손실보상 요구 금액 산출 근거 조사표 작성으로 갈음합니다.
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제70조 및 같은 법 시행규칙 제46조에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일장
	청구인		(서명 또는 인)
대구광역시 서구청장 귀하
첨부서류	손실에 관한 증명서류 1부	수수료 없음
처리절차
	청구서 작성		‣	접 수		‣	심의 및 사실확인		‣	보상금액 결정		‣	지 급
	청구인			보건복지부장관ㆍ특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구			보건복지부장관ㆍ특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구			보건복지부장관ㆍ특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)