보조금 지급 신청서
사업명		저녹스 보일러 보급사업
신 청 인	성 명		연락처
	주 소
설치주택 개요	소 유 자		연락처
	주 소
신청분야		□ 교체 / □ 신규
지급요청금액		□ 20만원 : 일반 / □ 50만원 : 저소득층
입 금 희망은행	은 행 명
	예 금 주
	계좌번호
보조금 지급대상 시설에 대해서 위와 같이 보조금 지급을 요청합니다. 2020. . . 신청인 (서명 또는 인) 대구광역시 서구청장 귀하
【위임사항】 저녹스 보일러 보조금 지급 신청 등에 관한 사항을 대리인( )에게 위임합니다. - 대리인(신청인) : (서명 또는 인), 생년월일 : , 연락처 : - 위임자(주택소유자) : (서명 또는 인), 생년월일 : , 연락처 :
【구비서류】 1. 보일러 설치 계약서 또는 견적서 1부 2. 건물 등기부 등본 또는 건축물대장 1부 3. 신청인 신분증 사본 1부 (※ 세입자 신청 시 신청인 및 주택소유자 신분증 사본 각 1부) 4. 보조금 신청인의 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공동의서 1부 5. 전‧월세 계약서 1부(해당사항 있는 경우) 6. 저소득층 증명서류 1부(해당사항 있는 경우) 7. 저녹스 보일러 설치확인서(공고일 이전 설치완료자 해당)

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의서

「가정용 저녹스 보일러 설치 지원 사업」과 관련하여『개인정보보호법』제15조 및
제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※) 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 가정용 저녹스보일러 교체 지원 사업 지급 대상에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인 정보 수집 및 이용 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집ㆍ이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보 수집ㆍ이용 목적 : 가정용 저녹스보일러 교체 지원사업 보조금 집행ㆍ관리 등에 활용

(3) 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의〔필수〕

(1) 제공되는 개인정보 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보를 제공받는자 : 지방환경관서, 환경부

(3) 개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적

- 가정용 저녹스보일러 교체 지원사업 보조금 집행ㆍ관리 등에 활용

(4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

본인은 본 개인정보의 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 내용을 읽고 명확히 이해
하였으며, 이에 동의합니다.

2020년      월      일

성   명 :             (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

[붙임 3] - 대상선정 후 30일 내 제출

저녹스 보일러 설치 확인서

1. 보일러 제작사 및 모델명 :

○ 제 작 사 :

○ 판 매 사 :

○ 모 델 명 :

○ 보일러용량 :             Kcal/hr

○ 제조번호(S/N) :

○ 설치대수 :

2. 설치장소(주소) :

3. 보일러 설치 증빙사진

설치완료 된 보일러 사진	‘시공표지판’ 표시 사진 시공자 보일러 (제조자명, 모델명, 기종, 제조번호) 시공내역 등의 내용이 기재된 시공표지판 사진 부착

4. 별첨

- 세금계산서, 영수증 등 계약이행 증빙서류 1부.

- 입금 희망 통장 사본(신청인 명의) 1부.

위와 같이 저녹스 보일러를 설치하였습니다.

2020년    월    일

신청자 :               (서명 또는 인)

판매자(또는 설치자) :               (서명 또는 인)

※ 신청자가 반드시 최종 내용을 확인하고 서명해야 함