<2021년 장애인 학습동아리 활성화 지원사업> 신청서

동아리 명			회원 수	총 ( )명	장 애 인 : ( )명 비장애인 : ( )명
동아리 신설 여부		□ 기존 □ 신설	동아리 결성일자	년 월 일
동아리 지원 사업 기 지원 내역		□ 지원받은 적 없음 □ 지원받은 적 있음 (해당년도□ □2016년 □2017년 □2018년 □2019년 □2020년)
활동 분야		□ 예술 (음악, 미술, 공예 등) □ 체육 (스포츠 활동 등) □ 여가·문화 활동 (예: 사진, 영화, 공연 등) □ 기타 ( )
활동 목적		□ 여가 및 취미생활 □ 사람들과 교류 및 친목 □ 지식·기술 향상 □ 건강증진 □ 다양한 사회 참여활동 □ 봉사 및 재능기부 □ 기타 ( )
신청자 (대표자)	성 명		소속단체	(*기관 또는 단체일 경우)
	생년월일		연 락 처
	장애 /정도	( )장애	E-mail
		장애정도가 (심한 / 심하지 않은)
운 영 내 용	활동장소		활동주기	( 주 / 월 ) ( )회
	활동일시	( )요일 ( 오전 / 오후 ) ( ):( ): ~ ( ):( ) (*활동 시간 적어주세요.)
	활동사항	- - - - - *신규 동아리: 주요 활동내용에 대한 계획 *기존 동아리: 주요 활동내용, 활동실적 및 수상실적, 사회활동 실적 등 기재
총 활동비		원	지원금	1,500,000원
			자부담	원

2021년 장애인 학습동아리 활성화 지원 사업 신청서를 상기와 같이 제출합니다.

2021년    월    일

신청자(대표자) :                  (서명 또는 인)

(재)대구평생학습진흥원장 귀하

첨부 제출서류: 운영계획서, 개인정보동의서, 회원명부, 서약서

<2021년 장애인 학습동아리 활성화 지원사업> 운영 계획서

1. 동아리 명 :

2. 동아리활동 목적 :

3. 동아리활동 개요

1) 활동주제:

2) 활동기간:  2021 년   월     ~  2021 년   월

3) 활동일시: ( 주 /    ) (   )회 (   )요일 (   ):(   ) ～(   ):(   )

4) 활동장소:

5) 참여인원: 총   명 (장애인:      명/비장애인:     명)

6) 활동내용 및 방법

주 제	활동내용(방법)	장 소	비 고

4. 진행일정

내 용	10월	11월

5. 예  산

1) 총 예산

(단위 : 원)

계(A+B)	지원금(A)	자부담(B)	비 고
원(100%)	원( %)	원( %)

2) 지출항목별 집행계획

(단위 : 원)

항 목	산출내역		계(A+B)	예산액
				지원금(A)	자부담(B)
계

[예시]

<2021년 장애인 학습동아리 활성화 지원사업> 운영 계획서

1. 동아리 명 : ‘우발동’(우리발달동아리)

2. 동아리활동 목적 : 학령기 장애아동과 자원봉사자가 함께 다양한 게임을 체험함으로써 규칙·보상에 대한 개념 이해, 대인관계 기술능력 향상 및 사회성 증진에 기여하고자 한다.

3. 동아리활동 개요

1) 활동주제: 게임 동아리

2) 활동기간:  2021 년  9월     ~  2021년  10 월

3) 활동일시: ( 주 / 월 ) ( 2 )회 ( 토 ) 요일 ( 13 ):( 00 ) ～( 15 ):( 00 )

4) 활동장소: ○○복지관 다용도실

5) 참여인원: 총 10 명 (장애인:   5  명/비장애인:   5  명)

6) 활동내용 및 방법

주 제	활동내용(방법)	장 소	비 고
보드게임 (정기모임)	-일시: 매월 둘째, 넷째 주 토요일 1시~3시 -내용: 대학생 자원봉사자와 장애아동이 한 팀이 되어 원카드, 젠가, 오목 등의 보드게임 활동 진행	○○복지관 다용도실	-준비물: 보드게임
체험활동	- 지역사회 레고 전시관, 장난감 박물관 견학	미정	-
재능기부활동	- 지역행사 때 지역주민 대상 보드게임 체험 제공	문화광장	-

내 용	10월	11월
정기 모임	●
나들이	●
재능기부 활동
평가회		●

4. 진행일정

5. 예  산

1) 총 예산

(단위 : 원)

계(A+B)	지원금(A)	자부담(B)	비 고
800,000원(100%)	700,000원(87.5%)	100,000원(13.5%)

2) 지출항목별 집행계획

(단위 : 원)

항 목	산출내역		계(A+B)	예산액
				지원금(A)	자부담(B)
재료비	보드게임 구입	10,000원×10명×4회	400,000	400,000	0
입장료	전시장 체험	15,000원×10명×2회	300,000	300,000	0
간식비	간식 구입	2,000원×10명×5회	100,000	0	100,000
계			800,000	700,000	100,000

<운영 계획서> 작성 요령 안내

1. 동아리 명

- 활동할 동아리 이름을 적되, 줄임말일 경우 줄이기 전 상세 명칭을 함께               적을 것

2. 동아리활동 목적

- 동아리 활동을 하고자 하는 목적 및 목표에 대해 구체적으로 기재

- 목적이 여러 개일 경우 번호를 나누어 여러 개를 써도 무방함

3. 동아리활동 개요

- 동아리 활동에 대한 전반적인 개요 및 구체적인 수행방법을 기재

- 예시대로 적되, 장소 등과 같이 세부내용이 아직 구체적으로 정해지지 않은 경우        ‘미정’ 이라고 적어도 됨

- 내용, 방법, 일시, 인원, 장소 등이 계획과 다르게 변동될 수 있음을 감안

4. 진행일정

- 활동 내용을 적은 후, 진행되는 해당 월에 ●로 표시

5. 예산

- 총 예산 금액과 진흥원에서 지원되는 금액(지원금)과 자체적으로 사용하는 예산(자부담)을 구분하여 기재

- 항목은 강사비, 재료비, 체험비, 입장료, 외부활동비 등을 구분하여 기재

- 산출내역은 구체적인 구입 품목과 함께 단가, 인원수, 수량, 회기, 개월 수 등을    예시와 같은 계산식으로 구체적으로 기재

- 예산은 사업목적 달성을 위한 최소 경비로 편성

- 지원금이 사업과 직접적인 관련이 없는 단체 운영 경비로는 사용 불가

(예: 관리비, 전기세, 수도세, 통신료, 시설보수비 등)

- 프로그램 준비를 위한 활동비 집행 불가(예: 야근 식대 등)

6. 기타 유의사항

- 모든 표는 내용에 따라 칸을 자유롭게 추가 및 삭제할 수 있음

- 운영계획서 서식에 작성되어 있는 빨간 글씨는 예시일 뿐이므로 삭제한 후 내용       을 다시 작성하여 검정색 글씨로 수정하여 제출할 것

동아리지원사업

개인정보 제공 및 활용 동의서

(재)대구평생학습진흥원은 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」 제22조에 의거하여, 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

제공ㆍ활용 내용

▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 공개), 이용자 개인정보(장애유형과 등급정보),주소, 연락처 등 수집한 개인정보

▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항과 결과에 포함된 정보

제공ㆍ활용 목적

▶ 동아리지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불·정산, 만족도      조사, 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

▶ 기타 동아리지원사업 운영에 필요한 자료로 활용

▶ 국가기관 또는 지자체 등에 서비스 실적 및 성과 제출

▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 사진 및 동영상 자료 활용 ․ 제공

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 별도로 동의를 구합니다.

제공ㆍ보유 및 이용기간

▶ 동아리지원 사업 종료 시까지

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

20   년     월      일

동아리대표자	(인/서명)

※ 별첨 : 동아리 회원명부 1부.

※ 동의자는 당사자 또는 보호자 등의 법정대리인이 되며 동의하지 않는 경우, 동아리지원사업 이용이 어려울 수 있습니다.

(                     )동아리 회원명부

NO	성명	생년월일	연락처	장애명(급)	개인정보제공 동의(확인)
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서 약 서

우리 기관은「장애인동아리 활성화지원 사업」에

신청하며, 신청한 사업이 선정될 경우 관련 법령, 귀 원이 정한

제반사항 및 사업 집행지침 등을 준수하고

사업의 목적에 부합하도록 성실히 운영하고자 합니다.

아울러 신청서에 허위 사실이나 서류상 오기 오류가 발견될 경우,

그리고 우리 기관 및 소속 관계자가 주요비위(금품 등 향응수수, 공금의 횡령·유용, 성폭력, 성매매 등)에 관련되었을 경우에는

그에 상응하는 불이익을 감수하겠음을 서약합니다.

2021년     월     일

동아리 대표자   :                     (인)

(재)대구평생학습진흥원 귀하