【붙임 1】

「위생업(UP) 안심드림」 별별 프로젝트 신청서
신청사업			□ 위생등급컨설팅 □ 주방환경개선 지원
신청인	업 소 명
	대 표 자 성 명			연 락 처
	업소 소재지		대구 서구			영업장 규모(㎡)	㎡
구정시책 등 참여유무			□ 위생등급제 신청업소 □ 위생등급제 지정업소(지정연도 : 년) □ 모범음식점 □ 나트륨줄이기 실천음식점 □ 안심식당 □ 해당없음
최근 6개월내 행정처분(영업정지 이상)이력					□ 있음 □ 없음
최근 3년 이내 식중독 발생 이력					□ 있음 □ 없음
개인정보 수집 및 이용 제공 동의		개인정보수집 및 이용(동의필수) ○항목 : 성명, 연락처, 소재지 ○목적 : 컨설팅 및 주방환경개선 지원 대상업소 선정 및 사업 수행 ○보유기간 : 3년(공공기록물관리에 관한 법률)			개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
		개인정보 제3자제공(동의필수) ○제공받는기관: 컨설팅 및 주방환경개선 지원 수행기관 (신청사업에 대한 수행기관) ○목적 : 컨설팅 및 주방환경개선 지원 대상업소 선정 및 사업 수행 ○항목 : 성명, 연락처, 소재지 ○보유기간 : 사업 완료 후 폐기			개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 「위생업(UP) 안심드림」 별별 프로젝트 참여를 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 : (인) 대구광역시 서구청장 귀하