주거안전 취약가구 세이프-홈(Safe-Home) 사업 신청서

신청자	성 명			거주형태	□ 주택 □ 빌라 □ 오피스텔 □ 기타( )
	연 락 처			계약형태	□ 자가 □ 전세(보증금 : ) □ 월세(보증금 : /월세액 : )
	주 소
신청물품	안 심 방 범 용 품 (원하는 물품 체크 표시)
	본인 직접 설치
	1. 스마트초인종 ( )		2. 휴대용비상벨 ( )			3. 문열림센서( )
제출서류	제출서류 : 신청서, 주민등록등본, 임대차계약서 사본, 한부모증명서(해당자만) 각 1부
【주거안전 취약가구 세이프-홈 사업 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 안심 방범용품 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 주거안전 취약가구 세이프-홈 지원 사업 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등의 확인을 위해 담당공무원이 정보조회를 하는데 동의합니다.(동의하지 않는 경우 서류로 제출할수 있음) □동의, □미동의 4. 사후관리에 대한 비용은 일체 자부담임을 동의합니다. □동의, □미동의 5. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 주거안전 취약계층 안심 방범용품을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 대 구 서 구 청 장 귀하