(앞쪽)

가정용 저녹스 보일러 보조금 신청 관련 동의서

신청인

성 명

연락처

주 소

(주소) (      )

(보일러 설치주소*)

* 실거주지와 설치주소가 다른 경우

보조금 입금 희망 계좌정보

은행

예금주

계좌번호

지급요청액

10만원 (일반) [   ]        60만원 (저소득층) [   ]

주택소유자

동의 여부

(세입자의 경우)

주택소유자의 동의 없이 보일러 교체, 보조금지급 요청을 진행한 경우에 발생한 문제에 대한 책임은 보조금 신청인에게 있음을 확인하고 이에 동의합니다.

동의함 [   ]     동의하지 않음 [   ]     해당 없음 [   ]

개인정보 수집·이용 동의

개인정보의 항목	수집·이용 목적	제공받는 자	보유기간
성명, 연락처, 주소, 생년월일, 통장정보	가정용 저녹스 보일러 교체 지원사업 보조금 집행·관리에 활용	환경부, 관할 행정기관	사업종료 후 5년

※ 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 가정용 저녹스 보일러 교체 지원사업 지급 대상 선정에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

동의함 [   ]     동의하지 않음 [   ]

보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인

뒤쪽 보조금 업무처리지침 제1호의 어느 하나에 해당하는 경우 보조 결정은 취소되며, 지원받은 보조금의 반환 및 관계 법령에 의한 형사 처벌의 대상이 될 수 있음을 확인하고 이에 동의합니다. 아울러 세입자 신청 유의사항을 확인하였습니다.

동의함 [   ]     동의하지 않음 [   ]

행정정보

공동이용 동의

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 뒤쪽의 제2호 ‘담당직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

동의함 [   ]     동의하지 않음 [   ]

위임사항

(해당시)

저녹스 보일러 보조금 지급 온라인 신청 및 보일러 설치확인정보 등록 등에 관한 사항 일체를 대리인(공급자) (            )에게 위임합니다.

「대기관리권역의 대기환경 개선에 관한 특별법」제39조, 「대기환경보전법」제81조, 「보조금 관리에 관한 법률」에 따라 보조금 지급 대상 시설에 대해서 위와 같이 보일러 설치 관련  동의서를 제출하고, 위임사항에 해당하는 경우 위임내용을 확인하였습니다.

- 보조금 신청인      성명 :          생년월일 :                 (서명 또는 인)

- 대리인(공급자)      성명 :          생년월일 :                 (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

【가정용 보일러 인증시스템 개인정보 수집·이용 동의】

개인정보의 항목	수집·이용 목적	제공받는 자	보유기간
성명, 연락처, 주소, 생년월일, 통장정보	가정용 보일러 인증시스템 내 보조금 및 보일러 설치 정보(DB) 관리 및 통계에 활용	한국환경산업 기술원	사업종료 후 5년

2023.       .       .           신청인            (서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하

(뒤쪽)

알 림 사 항

1. 【보조금 업무처리지침】 저녹스 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인 정보

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계법령에 의해 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `22년에 설치된 보일러를 `23년에 설치한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등)

나. 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

다. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

라. 지급대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

마. 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

아울러, 세입자가 소유주와 상호 합의하지 않고 교체하여 신청한 경우에는 소유주와 사전 합의 없이 신청에 따라 발생하는 분쟁에 대한 책임은 신청자(세입자)에게 있음을 확인하였음.

2. 【담당직원 확인사항】 행정정보 공동이용 이용사무

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보
가정용 저녹스 보일러 지원사업 보조금 신청	일반 건축물대장
	집합 건축물대장
	국민기초생활수급자증명서(해당시)
	차상위계층확인서(해당시)

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)