보조금 지급 요청서

사업명

저녹스보일러 보급사업

신  청  인

성   명

연락처

주    소

설치주택 개요

소 유 자

연락처

주   소

보일러 교체 개요

□ 기존 보일러 교체 /  □ 신축건물 신규 설치

지급요청금액

□ 10 만원 : 일반  /  □ 60만원 : 저소득층

보조금 신청 방법

□ 사전 신청 / □ 사후 신청

입    금

희망은행

은행명

예금주

계좌번호

보조금 지급대상 시설에 대해서 위와 같이 보조금 지급을 요청합니다.

2023.       .       .

신청인              (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

【위임사항】

저녹스보일러 보조금 지급 신청 등에 관한 사항을 대리인(            )에게 위임합니다.

- 대리인(공급자) :                            (서명 또는 인), 생년월일 :

- 위임자(보조금 신청인) :                     (서명 또는 인), 생년월일 :

※ 구비서류

➀보일러 설치 영수증 (사전신청의 경우 계약서나 견적서)	➁입금 희망 통장 사본 1부.
➂저녹스보일러 설치 확인서 1부. (이미 설치가 끝난 경우에 한함)	➃건물 등기부 등본 또는 건축물 대장 1부.
➄ 저녹스보일러 보조금 수급에 따른 준수사항 및 이행확인 서약서 1부.
➅ 보조금 신청인의 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공동의서 1부.
➆ 전·월세 계약서 1부(해당사항 있는 경우만)	➇ 저소득층 증명서류 1부(해당사항 있는 경우만)
※임차인이 교체하는 경우 임대인과의 상호합의하에 신청필요(별도 동의서 제출 없음)

저녹스보일러 보조금 신청에 따른 준수사항 및  이행확인 서약서

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계법령에 의해 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `22년에 설치된 보일러를 `23년에 설치한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등) 등

나. 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

다. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

라. 지급대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

마. 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

아울러, 세입자가 소유주와 상호 합의하지 않고 교체하여 신청한 경우에는 소유주와 사전 합의 없이 신청함에 따라 발생하는 분쟁에 대한 책임은 신청자(세입자)에게 있음을 확인하였음.

위의 가정용 저녹스보일러 보조금 신청에 따른 준수사항을 충분히 숙지하고 이행할 것을 서약합니다.

2023년    월    일

신청자 :                 (서명 또는 인)

공급자 :                 (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의서

「가정용 저녹스 보일러 설치 지원 사업」과 관련하여『개인정보보호법』제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※) 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 가정용 저녹스보일러 교체 지원 사업 지급 대상에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인 정보 수집 및 이용 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집ㆍ이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보 수집ㆍ이용 목적 : 가정용 저녹스보일러 교체 지원사업 보조금 집행ㆍ관리 등에 활용

(3) 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종류 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의〔필수〕

(1) 제공되는 개인정보 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보를 제공받는자 : 지방환경관서,  환경부

(3) 개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적

- 가정용 저녹스보일러 교체 지원사업 보조금 집행ㆍ관리 등에 활용

(4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종류 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

본인은 본 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서 내용을 읽고 명확히
이해하였으며, 이에 동의합니다.

2023년      월      일

성   명 :               (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
가정용 저녹스 보일러 지원사업 보조금 신청	일반 건축물대장
	집합 건축물대장
	국민기초생활수급자증명서
	차상위계층확인서

2. 이용기관의 명칭 : 대구광역시 서구

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

2023년     월    일

대상자 본인  성    명 :                 (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

저녹스보일러 설치 확인서

※ 일괄 신청시 설치장소가 상이할 경우 각각 구분 기재 또는 목록제출

1. 보일러 제작사 및 모델명

○ 제 작 사 :	○ 판 매 사 :
○ 모 델 명 :	○ 보일러용량 : Kcal/hr
○ 제조번호(S/N) :	○ 설치대수 :

2. 설치일자	:  2023년    월     일

3. 설치장소(주소)	:

4. 보일러 설치 증빙사진

설치완료 된 보일러 사진	‘시공표지판’ 표시 사진 시공자 보일러 (제조자명, 모델명, 기종, 제조번호) 시공내역 등의 내용이 기재된 시공표지판 사진 부착
(선택사항) 교체 대상 보일러 사진 - 기존보일러 제조명판이나 시공표지판을 확인할 수 있도록 사진에 기재 필요(설치 연도 확인이 필요) ※ 노후보일러 우선 지원을 신청하는 경우에 제출

5. 별첨 : 세금계산서, 영수증(현금영수증, 카드영수증) 등 계약이행 증빙서류 (신축 공동주택 최초 소유자 등 계약의 직접 상대방이 아닌 경우에는 제외)

※ 영수증을 제출할 경우 간이영수증은 불가함.

위와 같이 저녹스보일러를 설치하였습니다.

2023년    월    일

신청자 :               (서명 또는 인)

공급자 :               (서명 또는 인)